Cholestérol : patient et médecin au cœur de l'act i o n me
X et de M. B illustrent l’importance de préciser la nature d’un taux de cholestérol total élevé afin de distinguer un problème d’augmentation du taux de LDL-C (lipoprotéines de basse densité) et (ou) de triglycérides de l’effet protecteur d’une hyperalphalipoprotéinémie (taux de lipoprotéines de haute densité, ou HDL-C élevé). L’intervention sera différente selon la nature du problème.
L
Taux de cholestérol total élevé
ES CAS de M
L’équation de Friedewald : CT = LDL-C + HDL-C + VLDL-C* L’équation de Friedewald1 nous permet de comprendre qu’une augmentation du taux de cholestérol total (CT) peut être due à une augmentation isolée, soit du taux de LDL-C, soit du taux de HDL-C, soit du taux de triglycérides (TG), ou encore à une combinaison de ces paramètres. Pour traiter adéquatement l’hypercholestérolémie, il faut préciser son origine et en tenir compte.
Marche générale à suivre devant une augmentation du taux de CT La figure 1 illustre la marche générale à suivre devant une augmentation du taux de CT. Les taux cibles à atteindre devraient être déterminés au préalable selon la méthode d’évaluaLa Dre Marianne Xhignesse, M.Sc., omnipraticienne, est professeure adjointe au département de médecine de famille de la faculté de médecine de l’Université de Sherbrooke. Le Dr Paul Grand’Maison, M.Sc., omnipraticien, est professeur titulaire au département de médecine de famille de la faculté de médecine de l’Université de Sherbrooke.
un problème de LDL-C ou de triglycérides ? par Marianne Xhignesse et Paul Grand’Maison
Madame X présente un risque modéré de maladie cardiaque. Son taux de cholestérol total est de 6,9 mmol/L, son taux de triglycérides est de 4,4 mmol/L, et son taux de HDL-C est de 2 mmol/L. ■ Monsieur B a fait un infarctus du myocarde il y a un an. Lui aussi a un taux de cholestérol total de 6,9 mmol/L, mais son taux de triglycérides est de 1,8 mmol/L, et son taux de HDLC est de 0,9 mmol/L. Vous leur prescrivez une statine à tous deux et leur dites de réduire la teneur en graisses de leur alimentation. Où est l’erreur ? ■
tion du risque 2 (voir l’article intitulé « L’évaluation du risque cardiovasculaire : ce qu’il faut retenir », dans ce numéro). Lorsque le taux de HDL-C est élevé, il n’est pas nécessaire d’intervenir si les taux de LDL-C, de TG et le rapport CT/HDL-C sont en dessous des valeurs cibles, car un taux isolé de HDLC élevé constitue un profil favorable. Lorsque les taux de TG ou de LDLC sont augmentés, il faut agir en fonction de l’anomalie précise décelée. Il convient toujours de rechercher les causes secondaires possibles d’une hypercholestérolémie et d’y remédier (hypothyroïdie, diabète, médicaments
affectant les lipides, etc.), et de discuter des mesures d’hygiène de vie (activité physique régulière, abandon de l’usage du tabac, atteinte et maintien d’un poids acceptable) qui, en plus d’améliorer le bien-être du patient, ont une action favorable sur le bilan lipidique. Il importe aussi de faire une brève évaluation alimentaire afin de mieux guider le patient vers des choix appropriés. Celle-ci permet au médecin de famille de faire une première intervention qui peut déjà porter ses fruits avant même une consultation
Une augmentation du taux de cholestérol total peut être due à une augmentation isolée, soit du taux de LDL-C, soit du taux de HDL-C, soit du taux de triglycérides, ou encore à une combinaison de ces paramètres.¶ Lorsqu’il s’agit d’une augmentation du taux de LDL-C, il faut vérifier les sources de graisses saturées, d’acides gras trans et de cholestérol alimentaire, et conseiller en conséquence. Quand il s’agit d’une augmentation du taux de triglycérides, il faut d’abord vérifier les sources de glucides, incluant les sucres simples et l’al cool, et veiller à ce que le patient atteigne et (ou) maintienne un poids santé.
Repères Le Médecin du Québec, volume 36, numéro 4, avril 2001
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Figure 1 Marche génér ale à suivre de vant une augmentation du taux de cholestérolotal t CT élevé
HDL-C élevé ?
Aucune intervention si les valeurs de LDL-C, de TG et le rapport CT/HDL-C sont en dessous des valeurs cibles 2 selon le calcul du risque du patient .
LDL-C élevé ?
Vérifier les sources de graisses saturées, d’acides gras trans et de cholestérol alimentaire.
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TG élevés ?
Vérifier d’abord les sources de glucides, incluant les sucres simples et l’alcool. S’assurer également que l’alimentation est pauvre en graisses saturées et en acides gras trans.
Donner les conseils diététiques appropriés en fonction de la nature du problème lipidique et veiller à ce que le patient atteigne et (ou) maintienne un poids santé.¶ Envisager un traitement pharmacologique si le calcul du risque le justifi e.
Hypolipidémiants de choix¶: Statines (avec ou sans résine)
en diététique. ¶ L’évaluation alimentaire (fi gure 2) devrait être guidée par deux grands principes : lorsqu’il s’agit d’une augmentation du taux de LDL-C, il faut vérifier les sources de gr aisses saturées, d’acides gras tr ans et de cholestérol alimentaire, et conse iller en conséquence. Quand il s’agit d’une aug mentation du taux de triglycérides, il faut d’abord vér ifier les sources de glu cides, incluant es l sucres simples tel’al-
Hypolipidémiants de choix¶: Fibrates ou niacine
cool, et veiller à ce que le patient atteigne et (ou) maintienne un poids santé. Il faut égaleme nt recommander une alimentation pauvre en graisses saturées et en acides gras trans. ¶
Le cas de Madame X¶ Revenons maintenant au bilan de Mme X. Étant donné que son taux de HDL-C est passablement élevé, l’augmentation du taux de CT est partiel-
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lement due à une hausse du taux de HDL-C, mais également à une augmentation du taux de TG (le VLDLC contenu dans les trigl ycérides contribuant à cett e augmentation). Son LDLC calculé selon l’équation de Friedewald est de 2,9 mmol/L, ce qui est ac ceptable pour quelqu’un présentant un risque modér é de card iopathie ischémique.¶ Après avoir exclu d’a utres causes possibles d’hypertriglycéridémie (dia bète, hypothyroïdie, médicame nts tels que les hormones de remplacement par voie o rale, etc.), vous notez que son indice de masse corporelle (IMC) est de 28 et que son tour de taille est de 95 cm. Vous avez éga lement évalué son app ort en glucide s, incluant les sucres simples et l’alcool, pour vous apercevoir que malgré le faitu’ell q e ne mange que rarement des desserts et ne prend pas d’alcool, elle consomme environ deux à trois canettes de boissons gazeuses par jour et cinq à six cafésd-a ditionnés de 2 c. à thé de sucre par café.¶ Vous lui suggérez de diminuer tout d’abord sa co nsommation de boissons gazeuses de moitié, et de ne prendre que trois à quatre cafés par jour avec 1 c. à thé de sucre. Lor squ’elle sera prête, elle pourra essayer de diminuer davantage. Vous pourriez également lui suggérer de prendre des boissons gazeuses sans sucre ou des substituts de sucre. Mme X se dit prête à faire ces changements, surtout si cela peut lui éviter de prendre des médicaments.¶ Trois mois plus tard, elle a perdu 3 kg. Vous lui refaite s une prise de sang et constatez que son bilan’est s normalisé. Si ce n’ava it pas été le cas, unraite t ment pharmacologique aurait pu être envisagé selon l’évaluation du risque (voir l’article intitulé « L’éval uation du risque cardiovasculaire :ecqu’il fau t retenir », dans cenuméro). Enprésence
formation continue Figure 2 Questionnaire d’évalua tion alimentaire rapide¶ Patient ayant un taux de LDL-C élevé* ¶ Consommez-vous les aliments suivants et, si oui, en quelle quantité et à quelle fréquence ¶ ? Aliment Quantité/fréquence¶ ■ Lait 3,25 % ou 2 %¶ ■ Fromages 20 % M.G. ________________________________ ¶ ■ Yogourts 1 % M.G. _______________________________¶ ■ Crème glacée _______________________________¶ ■ Crème ou substitut de lait dans le café _______________________________¶ ■ Charcuteries grasses (cretons, pâtés, saucisson, salami, bologne, etc.) _______________________________¶ ■ Bacon, hot-dogs, saucisses, etc. _______________________________¶ ■ Abats (foie, rognons, etc.) _______________________________¶ ■ Portions de viande/jour _______________________________¶ ■ Gras visible de la viande, peau du poulet _______________________________¶ ■ Fritures (frites, poutines, poissons frits ou panés, poulet frit) _______________________________¶ ■ Œufs entiers ( 2 par semaine) _______________________________¶ ■ Sauces au beurre ou à la crème _______________________________¶ ■ Croustilles (même sans cholestérol !) _______________________________¶ ■ Croissants _______________________________¶ ■ Desserts du commerce : tartes, biscuits, muffi ns, beignes, barres tendres, pâtes feuilletées _______________________________¶ ■ Barres de chocolat _______________________________¶ ■ Mode de cuisson : beurre, margarine, autre ? _______________________________¶ ■ Utilisation de matières grasses : beurre, margarine hydrogénée, mayonnaise ? _______________________________¶ ¶ * Les aliments cochés (selon la quantit é et la fréquence de consommation) représentent des choix alimentaires pouvant êt re améliorés. ¶ N.B. Ce questionnaire ne permet pas d’évaluer la quantité totale de matières grasses. ¶ Patient ayant un taux de TG élevé* ¶ Consommez-vous les aliments suivants et, si oui, en quelle quantité et à quelle fréquence ?¶ Aliment ■ Boissons gazeuses sucrées ■ Jus de fruits, boissons ou punch aux fruits, limonade ■ Thé glacé sucré ■ Confiture ■ Sirop ■ Miel ■ Sucre dans le café, café aromatisé ■ Céréales sucrées ■ Gâteaux, tartes, pâtisseries, muffi ns, beignes ■ Biscuits, barres tendres ■ Bonbons, friandises, barres de chocolat ■ Desserts glacés ■ Bière ■ Vin ■ Spiritueux
Quantité/fréquence¶ _______________________________¶ _______________________________¶ _______________________________¶ _______________________________¶ _______________________________¶ _______________________________¶ _______________________________¶ _______________________________¶ _______________________________¶ _______________________________¶ _______________________________¶ _______________________________¶ _______________________________¶ _______________________________¶ _______________________________¶
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* Les aliments cochés (selon la quantité et la fréquence de consommation) représentent des choix alimentaires pouvant être améliorés. ¶ N.B. Ce questionnaire ne permet pas d’évaluer la quantité totale de glucides.
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d’une hypertr iglycéridémie (avec un le cholestérol », dans ec numéro).¶ taux de LDL-C acceptable), les hypoliEn plus de l ui avoir prodigué d es High total cholesterol: a LDL-C or TG pidémiants de choix sont les fibrates conseils diététiques à la consultation problem ?A high total cholesterol (TC) 2 ou la niacine (figure 1).¶ initiale, vous ui l avez prescrit une stalevel may reflect an isolated increase in tine parce qu’il résente p un risque très low density lipo protein chole sterol(LDLLe cas de Monsieur B ¶ élevé (voir l’article portant sur l’évaC), high density lipop rotein cholesterol luation du risque car diovasculaire, (HDL-C), triglycer ides (TG), or a co mbination o f the above. It is impo rtant to Quant à M. B, le calcul de l’équat ion dans ce numéro). En présence d’un distinguish bet wee n these anomalies, de Friedewald permet de déduireque taux de LDL-C élevé (sans augmensince the therapeutic approach willdifson taux de LDL -C est de 5,18 mmol/L. tation du taux de triglycérides ou avec fer. When an elevated LDL-C is present, Comme ce taux est éle vé, vous évaluez une modeste augmentation), les stasources of saturated fats and chole sterol son apport en gr aisses saturées, e n tines demeurent les médicaments de in the diet should be id entified and con trolled. Statins (with or without resins) acides gras trans eten cholestérol ali- choix, avecou sans résine2 . ¶ will be the pharmacological agents of mentaire (figure 2) et constatez qu’il Trois mois plus tard,el bilan de M. B choice. When TGs are levate e d, it is par consomme beaucoup de produits lai- montre unaux t de LDL -C de 3,4 mmol/L. ticularly important fo r patients to attain tiers non écr émés, incluant du f ro- Ce chiffre n’estoujours t pas cc a eptable a healthy weight. Total carbohydrates mage. Il ne mang e pas defast-food, mais pour quelqu’un présentant un risque including sources of simple ugars s and consomme de la charcuterie tous les très élevé. Vous vous ass urez qu’il a alcohol should bevaluated. e Fibrates or niacin willbe the drugs of cho ice in such jours dans ses sand wichs pour dîner . ¶ bien mis en pratique vos conseils diécases. ¶ tét Vous lui conseillez de re mplacer iques et augmentez la posologie de ¶ graduellement le lait e ntier par du la statine. ¶ Key words: hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia, diet, hypolipidemic agents. ¶ lait 2 %, et ensuite par du lait1 % ou écrémé, et dechoisir des fr omages dont ROP SOUVENT, les patie nts ayant le pourcentage de mat ières gr asses un taux de cholestérolotal t élevé céridémie, diète, hypolipidémiants.¶ (% M.G.) est inférieur à 20 % (voir se voient prescrire une diète ou un Reme rcieme nts : Les aute urs r eme rcient la l’annexede l’article int itulé « Quest ions traitement pharmacologique plus ou Dre Madeleine Roy pour la révision de ce texte.¶ sur le cholestérol : comment répondre moins appropriés parce que l’on n’a à vos patients ? » dans ce n uméro). Les pas tenu compte de l’origine du pro- Bibliographie ¶ charcuteries peuvent être remplacées blème. Un patient dont l’augmentapar des viand es plus maigres, des char - tion du taux de CT est due à une aug- 1. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimat ion of the conc entration o f lowcuteries allégées, du poisson (du thon, mentation du taux de LDL-C nécessite density lipoprotein cholesterol in plasma, par exemple) ou des aliments à base une prise en charge différente de cewithout u se of the pre parative ultracende soja. Vous lui indiquez également lui dont l ’augmentation du taux d e trifuge. Clin Chem 1972 ; 18 : 499-502.¶ d’éviter les fritures, les abats ainsi que TG (par l’entremise d’une augmen- 2. Fodor JG, Frolich JJ, Genest Jr JJG, McPher toutle gras visible desiandes. v Vous lui tation du taux de VLDL-C) est à l’orisonPR, for the Working Group on Hyperrappelez que les produits sans cho cholesterolemia and Other Dyslipidemias: les- gine de l’hypercholestérolémie. ■¶ Recommendations for the manage ment térol peuve nt être une sour ce de graisses Date de réception : 19 janvier 2001.¶ and treatment of dyslipid emia.CMAJ 2000 ; saturées (pour plus d’informations, Date d’acceptation : 2 février 2001.¶ 162 (10) : 1441-7.¶ voir l’article intitulé « Questions sur Mots clés : hypercholestérolémie, hypertrigly- 3. NCEP – Second Report of the Expert Panel
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on Dete ction, Evaluation and Treatment of High Blo od Cho leste rol in Adults. En présence d’un taux de LDL-C élevé (sans augmentation du taux de triglycérides National Institute of Health, publication ou avec une modeste augmentation), les statines demeurent les médicaments no 93-3095, septembre 1993.¶ de choix, avec ou sans résine. En présence d’une hypertriglycéridémie (avec un 4. American Heart Associat ion (AHA) Dietary taux de LDL-C acceptable), les hypolipidémiants de choix sont les brates fi ou la Guidelines, Revision 2000: A Stat ement for niacine. Healthcare Pr ofessionals from the Nut rition Committee of the American Heart Association.Circulation2000 ; 102: 2284-99.
Repère
Le Médecin du Québec, volume 36, numéro 4, avril 2001
