A RENVOYER IMPERATIVEMENT AVANT LE 30/11/2016

Cette demande est valable pour les revenus 2017 uniquement. forfaitaire sur votre avis 016 établi au titre des revenus 2015 doit être : 000 0 000

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(e) ou veuf(ve).

Je soussigné(e) M. /Mme (Prénom /Nom) _________________________________________ _______________________________________________________________________________, résidant à (adresse complète / code postal / Ville) _____________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________, h

1. 2.

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-dessus pour bénéficier de cette dispense.

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mment fiscales, en cas de déclaration inexacte ; intérêts ç 2017 après enregistrement de la demande par Lendix.

Signature : Le ________ / _________ /2016

94, rue de la Victoire 75009 Paris – France tél : +33(0) 1 82 83 28 00 e-mail : [email protected] www.lendix.com