Modèle de plan d’action pour l’anaphylaxie La préparation aux urgences Responsabilités des parents :

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Fournir les auto-injecteurs pour administrer l’adrénaline et les remplacer aux six mois ou avant la date d’expiration, selon la première des deux éventualités. Remplir et signer (avec le médecin de l’enfant) un plan d’urgence pour l’anaphylaxie, qu’il est possible de télécharger à l’adresse www.securite-allergie.ca. Remplir et signer un Formulaire d’autorisation à administrer un médicament et fiche de traitement. S’assurer que l’enfant porte un bracelet ou une identification MedicAlert. Si l’enfant a une allergie alimentaire, fournir tous les repas et les collations. Discuter de l’emplacement pour ranger les auto-injecteurs d’adrénaline. Participer à la formation du personnel en cas d’utilisation d’urgence des auto-injecteurs d’adrénaline.

Renseignements supplémentaires : ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Responsabilités du milieu de garde :

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Sensibiliser le personnel aux allergies et leur fournir une formation en cas d’urgence. Afficher le plan d’urgence pour l’anaphylaxie bien à la vue aux endroits pertinents (p. ex., la cuisine et les coins-repas si l’enfant a une allergie alimentaire). Avertir le personnel occasionnel ou le nouveau personnel de l’existence du plan d’urgence pour l’anaphylaxie et de l’emplacement des auto-injecteurs d’adrénaline. Adopter des politiques « sensibles aux allergies ». Posséder des provisions d’aliments « sécuritaires » en cas d’oubli du repas ou des collations à la maison ou d’un retard en fin de journée à cause de la température ou d’une autre urgence. Apporter les auto-injecteurs d’adrénaline et le dossier d’urgence de l’enfant lors de toutes les sorties et les excursions. Demander à un adulte superviseur de s’asseoir près de l’enfant dans l’autobus ou un autre véhicule.

Renseignements supplémentaires : ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Signes et symptômes classiques d’une réaction de l’enfant (encercler toutes les réponses applicables) : • • • • • •

enflure (yeux, lèvres, visage, langue) peau froide, moite et transpiration évanouissement ou perte de connaissance maux de ventre étouffement changements du timbre de la voix

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diarrhée difficultés à respirer ou à avaler étourdissements ou confusion toux respiration sifflante vomissement

Autre (précisez) : ______________________________________________________________________________ J’autorise le milieu de garde à apposer la photo de mon enfant sur le plan d’urgence pour l’anaphylaxie et à afficher ce plan de manière pertinente. _________________________________________________ Signature d’un parent ou d’un tuteur

_______________________________ Date

Nom, adresse et numéro de téléphone du milieu de garde Source : University of Victoria Child Care Services, Anaphylaxis action plan et Anaphylaxis action form. Adaptation autorisée.

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