bulletin d'inscription

1 oct. 2017 - Conformément à la loi informatique et libertés du 6 Janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous.
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BULLETIN D’INSCRIPTION

1 BULLETIN PAR PARTICIPANT Inscription effective à réception du bulletin accompagné du paiement. Inscription du 01/10/17 au 28/10/17 inclus. Au comité des landes de la ligue contre le cancer, 36 rue Martinon. Et à l’Office du Tourisme, place Charles de Gaule.

Inscription le dimanche 29 octobre de 8h00 à 9h30 à la Place de la Mairie de Mont de Marsan. Inscription : 10€ Nom : Prénom : Date de naissance :

Sexe :

F

H

Adresse :

Code postal :

Ville :

E-mail : E-mail :

1 TEE-SHIRT OFFERT AUX 800 PREMIERS INSCRITS Autorisation parentale pour les mineurs : Je soussigné autorise

à participer à la course ou à la marche.

Signature :

J’accepte le règlement de la manifestation

Suite à cette inscription, je perd mes droit photographique.

Signature :

JE SOUHAITE FAIRE UN DON Je souhaite faire un don de :



Pour chèque : à adresser à l’ordre du Comité des Landes de la Ligue contre le cancer. Pour ce don, je souhaite recevoir un reçu fiscal (adresse obligatoire)

LES BENEFICES SERONT ENTIEREMENT REVERSES AU COMITE DE LA LIGUE CONTRE LE CANCER Conformément à la loi informatique et libertés du 6 Janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant au Comité des Landes de la Ligue contre le cancer.