Fiche santé et autorisation pour venir chercher l'enfant Allez, on bouge!® 2949 suite 105, Boul.Des Promenades Ste-Marthe-sur-le-lac(Qc) J0N 1P0
[email protected] 450-983-4003 www.allezonbouge.com
Formulaire 2/2
Svp, veuillez écrire LISIBLEMENT Prénom et nom de l'enfant Date de naissance Adresse principale de l'enfant Téléphone
(
)
N. Assurance maladie :
exp. :
Nom de la mère
Tél. mère
Nom du père
Tél. père
Autre (1e.) personne à contacter en cas d'urgence Nom : Téléphone : Lien avec le parent ou l'enfant :
Autre (2e.) personne à contacter en cas d'urgence Nom : Téléphone : Lien avec le parent ou l'enfant :
Votre enfant a-t-il des allergies? Si oui lesquelles? A-t-il un épipen? Inscrivez ici des données médicales connues de votre enfant concernant son état de santé actuel. Inscrivez ici tous médicaments qu'il prend à la maison régulièrement, AINSI que la RAISON pour laquelle il prend cette médication. Inscrivez la DOSE et le NOM DU MÉDECIN traitant.
Votre enfant devra-t-il prendre une médication durant les heures d'activités? Si oui, indiquez pour quelle raison, le nom du médicament, la dose, la fréquence (prescription obligatoire). Est-il en mesure de prendre son médicament seul ou avec aide? Votre enfant présent-t-il des difficultés avec son comportement lorsqu'il est en groupe? Si oui, inscrivez ici de quoi il s'agit, si vous et/ou votre enfant est suivi par un spécialiste (nommez le titre).
Personne autorisée à venir chercher l'enfant autre que les parents (une pièce d'identité avec photo sera demandée) Personne autorisée à venir chercher l'enfant
Tél.
Personne autorisée à venir chercher l'enfant
Tél.
Si quelqu'un d'autre doit venir chercher l'enfant, vous devez en aviser l'éducatrice la veille ou lorsque vous venez le porter. Vous reconnaissez que ces informations sont exactes. Le parent à la responsabilité d'aviser l'éducatrice du camp de jour et la Direction d'Allez, on bouge! si quelques changements que ce soient.
___________________________________ Signature du parent _____________________________ Date
