camps jour inscription 2015


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Fiche d'inscription - Été 2015 Allez, on bouge!® 2949 suite 105, Boul.Des Promenades Ste-Marthe-sur-le-lac(Qc) J0N 1P0 [email protected] 450-983-4003 www.allezonbouge.com

Formulaire 1/2

Svp, veuillez écrire LISIBLEMENT **PLACES LIMITÉES À 15** Veuillez inscrire le KTAG du parent qui bénéficie de cours GRATUITS ou du TEMPS sur son abonnement si l'inscription se fait avant le 1 mai :

Prénom et nom de l'enfant Date de naissance Adresse principale de l'enfant Téléphone

(

)

N. Assurance maladie :

exp :

Nom de la mère

Tél. mère

NAS :

Nom du père

Tél. père

NAS :

Veuillez cocher quel forfait vous choisissez et quelles semaines vous réservez. *déductible d'impôt* Heures : 6h45 à 16h45 1 semaine: 95.00$



ou

23.00$ / jour



sem

ou



15$ / demi-journée (9h à 12h ou 13h30 à 16h45)

dates-heures

sem

Sem 1 : Du 22 au 26 juin (férié le 24 juin)

Sem 6 : Du 27 au 31 juillet

Sem 2 : Du 29 au 3 juillet (férié le 1 juillet)

Sem 7 : Du 3 au 7 août

Sem 3 : Du 6 au 10 juillet

Sem 8 : Du 10 au 14 août

Sem 4 : Du 13 au 17 juillet

Sem 9 : Du 17 au 21 août

Sem 5 : Du 20 au 24 juillet

Sem 10 : 24 août

Dates -heures

Le paiement se fait lors de l'inscription par chèque postdatés à l'ordre d'Allez, on bouge! ou en argent comptant. Aucun remboursement ni crédit ne sera accordé en cas d'absence de votre enfant. Les places sont limitées à 15 enfants par jour. L'âge minimum est 6 ans et l'âge maximum est 11 ans. Lorsque vous inscrivez votre enfant, vous acceptez qu'il participe à des activités intérieures et extérieures (rayon de 5 km). Obligatoires et identifiés : un sac-à-dos, une bouteille d'eau, deux collations santé, un dîner, une serviette de plage ainsi que des chaussures de type espadrilles, crème solaire. Il n'y aura aucune sortie en vélo ni en autobus.

_______________________________________________ Signature du parent Date Le parent se mérite des cours sur sa carte ou du temps sur l'abonnement par enfant, par inscription par personne : 20 Maximum de temps attribué sur un abonnement : 45 jours) **l'inscription doit se faire avant le 1 mai** Ne rien inscrire ici SVP Date de réception : Initiales :

Mode de paiement :

2 Formulaires reçus :

(maximum de cours attribués