Fièvre chez le nourrisson de moins de 3 mois
Caroline Chartrand, M.D. M.Sc. FRCPC 21 Novembre 2018
Conflits d’intérêt
Aucun conflit d’intérêt
2
Objectifs À la fin de la présentation, je devrais être en mesure de:
1
2
3
Prescrire un bilan basé sur les données probantes chez le nourrisson de moins de 3 mois fébrile
Déterminer à quel moment le traitement antibiotique empirique peut être cessé en toute sécurité Établir une démarche rationnelle concernant l’utilisation empirique de l’acyclovir pour traiter le nourrisson fébrile
3
1: Problématique Revue de la littérature effectuée en date du 18 Novembre 2018
La fièvre du nourrisson, un problème fréquent La fièvre du nourrisson est généralement définie comme une température rectale de 38°C (100.4°F) chez les enfants de < de 90 jours de vie
1.4% des nourrissons à terme de 7 à 90 jours 1 sont évalués pour fièvre Grande disparité dans la prise en charge même dans les centres académiques
1Greenhow
(2016). Pediatrics. 138(6)
5
Absence de lignes directrices sur la prise en charge du nouveau-né fébrile
6
Pas de lignes directrices récentes La prise en charge actuelle est basée sur une série d’étude des années 1990 (Rochester1, Philadelphie2, Boston3)
La littérature actuelle se concentre sur la sensibilité et la spécificité des paramètres cliniques et de laboratoires pour guider la prise en charge
1Jaskiewicz
(1994). Pediatrics. 94(3) 2Baker (1993). NEJM 329:1437-144 3Baskin (1992). J. Pediatrics. 120(1)
Le dogme
Bilan septique complet; avec ponction lombaire
Admission avec antibiotiques intraveineux empirique pour 48 heures (en attendant les résultats des cultures)
?
Est-ce le temps de revisiter ces pratiques?
7
La prise en charge du nourrisson fébrile doit viser l’atteinte d’un équilibre Infection Bactérienne Sévère
•Effets secondaires des antibiotiques: 0.4% (éruption cutanée) •Infiltration voie veineuse: 15,6-18,9% •Infection nosocomiale
• Ponction lombaire traumatique • Hémocultures contaminées: 1.3% (versus 1,5% de vraie bactériémie)1
Investigation
1Lefebvre
(2017). JPIDS 6(1)
2Hui
C. AHRQ 2012
Traitement
8
Variations de pratique
9
- 1% d’infection urinaire non-diagnostiquées - Pas de bactériémies ou de méningites manquées
1Greenhow
(2016). Pediatrics. 138(6)
Variations de pratique
10
Bilan septique complet - 1% d’infection urinaire non-diagnostiquées
Antibiothérapie empirique
- Pas de bactériémies ou de méningites manquées - 12,5% n’ont eu aucune culture - 16.4% n’ont pas été hospitalisés - 1 (0,3%) est revenu avec une bactériémie (hémoc et culture d’urine obtenues à la première visite)
A+B
Nourrissons de 0 à 28 jours 1Greenhow
2Jain (2014). Pediatrics. 133(2) (2016). Pediatrics. 138(6)
2: Bilan: lequel et pour qui?
Que recherche-t-on? • 4,1 à 25,1% des nourrissons fébriles de moins de 3 mois ont une infection bactérienne sévère (IBS)
Infection Bactérienne Sévère
Investigation
1Hui
C. AHRQ 2012
2Greenhow
(2016). Pediatrics. 138(6)
12
• Bactériémie: 1.8% • Méningite: 0.3%
Traitement
Que recherche-t-on? • 4,1 à 25,1% des nourrissons fébriles de moins de 3 mois ont On parle une infection bactérienne sévère (IBS)
d’une
Infection Bactérienne infectionSévère bactérienne
sévère
13
• bactériémie: 1.8% quand: • Méningite: 0.3%
- Méningite, bactériémie, infection urinaire - +/- pneumonie, infection ostéo-articulaire, infection cutanée et des tissus mous, entérite bactérienne - Infection bactérienne invasive (IBI): méningite et bactériémie Investigation
1Hui
C. AHRQ 2012
2Greenhow
(2016). Pediatrics. 138(6)
Traitement
Que recherche-t-on?
1Greenhow
(2016). Pediatrics. 138(6)
14
Que recherche-t-on?
2Biondi
4Greenhow (2014). PIDJ. 33(6) (2013). Pediatrics. 132(6)3Ouchenir (2017). Pediatrics. 140(1)
15
Facteur influençant le bilan Présence ou non d’une infection virale
Apparence clinique
Âge
Laboratoires
Modèles prédictifs
16
Facteur influençant le bilan
- IBS - 18,8% 7 à 28 jours; - 13.9% 29 à 60 jours; - 10.8% 61 à 90 jours - Bactériémie - 3.1% < 28 jours - 1.1% 29 à 60 jours - Méningite - 1.3% < 28 jours - 0.2% 29 à 60 jours - 0 cas > 42 jours
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Facteur influençant le bilan
- IBS - 18,8% 7 à 28 jours; - 13.9% 29 à 60 jours; - 10.8% 61 à 90 jours - Bactériémie - 3.1% < 28 jours - 1.1% 29 à 60 jours - Méningite - 1.3% < 28 jours - 0.2% 29 à 60 jours - 0 cas > 42 jours
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Facteur influençant le bilan
- IBS - 18,8% 7 à 28 jours; - 13.9% 29 à 60 jours; - 10.8% 61 à 90 jours - Bactériémie - 3.1% < 28 jours - 1.1% 29 à 60 jours - Méningite - 1.3% < 28 jours - 0.2% 29 à 60 jours - 0 cas > 42 jours
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Facteur influençant le bilan
L’apparence et le jugement clinique prime avant tout Critères d’exclusions: - prématuré - malformations congénitales - maladies chroniques majeures - antibiotiques dans les jours précédents
20
Facteur influençant le bilan
21
L’apparence et le jugement clinique prime avant tout Critères d’exclusions: - prématuré - malformations congénitales - maladies chroniques majeures - antibiotiques dans les jours précédents
À terme Bon état général Pas de condition médicale
Prématuré Apparence septique Maladie chronique
Bilan septique complet
Facteur influençant le bilan
La présence d’une infection virale diminue le risque d’une IBS Absence d’infection virale = 10-20% d’IBS Présence d’une infection virale: 0 à 7 % d’IBS
22
Facteur influençant le bilan
23
Limitation des modèles de prédiction: Exclusion des < 28 jours
Facteur influençant le bilan
24
Limitation des facteurs de prédictions: Exclusion des < 28 jours Pré-suppose un bilan extensif préalable
Facteur influençant le bilan
25
Limitation des facteurs de prédictions: Exclusion des < 28 jours Pré-suppose un bilan extensif préalable
Ne permet pas de guider le choix des bilans
Conclusion (1)
26
Un bilan septique complet demeure la norme chez le nourrissons fébriles de 28 jours ou moins même en présence d’une infection virale claire ou d’un foyer bactérien à l’ex
Pour le nourrisson de plus de 28 jours, il y a plus de place à individualiser la prise en c . Un bilan plus complet devrait cependant être envisagé, si: Plus l’enfant est jeune (moins de 6 semaines) Si il présente des « critères d’exclusions » Si des antibiotiques seront débutés En l’absence d’infection virale
3: Quand cesser le traitement antibiotique empirique?
Initiation de l’antibiothérapie empirique
- Tous les modèles suggèrent une antibiothérapie chez les tous nourrissons à haut risque - Même chez les nourrissons à faible risque, une antibiothérapie et un suivi est indiqué (Boston, Milwaukee)
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Initiation de l’antibiothérapie empirique
29
- Tous les modèles suggèrent une antibiothérapie chez les tous nourrissons à haut risque - Même chez les nourrissons à faible risque, une antibiothérapie et un suivi est indiqué (Boston, Milwaukee) - Limitations - Modèle hautement sensible, mais peu spécifique - Beaucoup de faux positif (PPV: 3.3 à 48.6%) - Environ 5% des nourrissons à bas risque développeront une IBS
Est-ce que les laboratoires du bilan initial permettent de prédire les résultats des cultures
Laboratoire s
Analyse d’urine Formule sanguine Décompte cellulaire (LCR) Temps depuis admission
Cultures
48 heures
30
Est-ce que les laboratoires du bilan initial permettent de prédire les résultats des cultures
Laboratoires
Analyse d’urine Temps depuis admission
Culture d’urine 24 heures
- Analyse d’urine positive (présence de leucocytes estérase, présence de nitrite ou >5 globules blanc par champ) - Sensibilité 94% (95% CI 91-97%) et spécificité 91% (95% CI 90-91%)
1Tzimenatos
(2018). Pediatrics. 141(2)
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Est-ce que les laboratoires du bilan initial permettent de prédire les résultats des cultures
Laboratoires
Formule sanguine Temps depuis admission
Hémoculture 48 heures
- Sensibilité de la FSC pour prédire une bactériémie ou une méningite - GB >15,000: 27 % (95% CI 18-36%) - GB 10,000:18% (95% CI 2-12%) - 63% des enfants avec IBI avaient un nombre de globules blancs normaux et 82% avaient un nombre de neutrophiles normaux 1Cruz
(2017). JAMA Peds. 171(11)
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Délai de positivité des hémocultures
- À 24h: 87,8% des hémocultures sont positives, dont 96,1% de celles pathogéniques - À 36h: 96.9% des hémocultures sont positives, dont 100% de celles pathogéniques
Le standard de 48h a été établi avant l’introduction des systèmes de monitoring continu des hémocultures (continuous monitoring blood culture systems) 1Lefebvre
(2017). PIDS. 6(1)
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Est-ce que les laboratoires du bilan initial permettent de prédire les résultats des cultures
Laboratoires
Décompte cellulaire (LCR) Temps depuis admission
Culture LCR 48 heures
- Absence de pléocytose - 2,7% des nourrissons de 0-90 jours avec méningite bactérienne prouvée - 3 sur 56 (5.4%) des nourrissons de 0-90 jours dans une autre étude avait également une FSC normale et une analyse d’urine normale, dont 1 avec une apparence non toxique et une méningite à E coli 1Ouchenir
2Kotzbauer (2017). D. Clin Pract. (2017). Pediatrics. 140(1)
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Un protocole de prise en charge
- Admission de tous les nouveaux-nés à risque élevés de SBI et traitement antibiotique empirique - Arrêt des antibiotiques et congé si cultures négatives - À 24h, si à haut risque et test viral positif ou à faible risque - À 36h, si à haut risque et test viral négatif - Impact - 9% d’enfant congédiés de l’urgence avec SBI - (96.4% avec infection urinaire, 1 bactériémie, 0 méningite) - Aucun enfant congédié après hospitalisation avec SBI - Durée de séjour moyen diminuée de 60h à 44h
35
Conclusion (2)
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Chez le nourrisson ayant une analyse d’urine et des paramètres du LCR normaux, il est raisonnable de cesser le traitement empirique après 36h (voire 24h) si l’hémoculture demeure négative.
4: Qui traiter empiriquement avec de l’Acyclovir
Infection néonatal à HSV au Canada - 5.9 cas par 100,000 naissances - 62,5% HSV-1 - 92,7% diagnostiqués dans les premiers 28 jours de vie - Site de l’infection: - 59.6% localisé à la peau (>90%), à la bouche ou aux yeux - 17.5% infections disséminées (dont 20% ayant également une atteinte muco-cutanée et 60% ayant une atteinte du SNC) - 22.8% atteintes du SNC (dont 61.5% ayant également une atteinte muco-cutanée)
1Kropp
(2006). Pediatrics. 117(6)
38
Infection néonatal à HSV au Canada - 5.9 cas par 100,000 naissances - 62,5% HSV-1 - 92,7% diagnostiqués dans les premiers 28 jours de vie - Site de l’infection: - 59.6% localisé à la peau (>90%), à la bouche ou aux yeux - 17.5% infections disséminées (dont 20% ayant également une atteinte muco-cutanée et 60% ayant une atteinte du SNC) - 22.8% atteintes du SNC (dont 61.5% ayant également une atteinte muco-cutanée)
Prévalence de l’infection à HSV chez le nouveau-né fébrile de 0-28 jours: 0,3%
1Kropp
(2006). Pediatrics. 117(6)
=
Prévalence de méninigite bactérienne 0-90 jours: 0,3%
39
Indications de traitement empirique à l’acyclovir
Traitement ciblé de certains nouveau-nés
Traitement de tous les nouveau-nés fébriles de < 21 jours
40
Indications de traitement empirique à l’acyclovir
Traitement ciblé de certains nouveau-nés
1Allen
(2018). SCP – document de principes
- Société Canadienne de Pédiatrie - Envisager la possibilité de HSV chez le nourrisson malade de < 6 semaines - Nourrisson sous antibiothérapie empirique pour suspicion de sepsis qui ne s’améliore pas rapidement et dont les cultures demeurent négatives après 24h - Nourrisson avec une pneumonie ne s’améliorant pas après 24h d’antibiothérapie - Nourrisson avec coagulopathie prouvée ou suspectée - Nourrisson sous antibiothérapie empirique pour suspicion de sepsis avec une hépatite
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Facteurs pouvant influencer la décision
Histoire et examen clinique
Histoire maternelle d’herpès
Pléocytose du LCR
Élévation des enzymes hépatiques
42
Facteurs pouvant influencer la décision
Histoire maternelle d’herpès
1Kropp
- Seulement 11-14% des mères ont une histoire positive
2Long (2011). Pediatr Infect Dis. J. 30(7) (2006). Pediatrics. 117(6)
43
Facteurs pouvant influencer la décision
Histoire et examen clinique
1Kropp
- 77% avaient une atteinte muco-cutanés - 50% des cas n’avaient ni vésicules ni convulsion, dont 75% avec fièvre seule
2Long (2011). Pediatr Infect Dis. J. 30(7) (2006). Pediatrics. 117(6)
44
Facteurs pouvant influencer la décision
Pléocytose du LCR
1Long
- Même en présence d’une atteinte du SNC 27% des patients n’avaient pas de pléocytose
(2011). Pediatr Infect Dis. J. 30(7)
45
Facteurs pouvant influencer la décision
Élévation des enzymes hépatiques
1Kropp
(2006). Pediatrics. 117(6)
- N’est associée qu’à la forme disséminée (17,5% des cas) et n’était présente que dans 60% d’entre eux
46
Est-ce que c’est une approche rentable et efficace?
47
- Traitement empirique avec acyclovir de tous les nouveaux nés fébriles de 0-28 jours sans autres symptôme - Impact - Sauve 4 vies pour 10 000 nourrissons fébriles - Sauve 17 vies pour 10 000 nourrissons fébriles avec pléocytose du LCR - Est « rentable » en terme de gain de QUALY seulement chez les nourrissons fébriles avec pléocytose du LCR (55,652$ par gain de 1 QUALY)
Conclusion (3)
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Le traitement empirique à l’acyclovir devrait faire l’objet d’une réflexion chez tous les nourrissons fébriles admis avec antibiothérapie empirique mais ne devrait pas être commencé d’emblé dans tous les cas Ceux chez qui un traitement empirique apparaît particulièrement indiqué Vésicules cutanées Convulsions Élévation marquée des enzymes hépatiques Suspicion de sepsis (incluant une coagulopathie) Pléocytose au LCR
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