COMITE NATIONAL de KICK-BOXING et D.A. de la FFFCDA Commande par mail - remplir électroniquement ce bordereau et l'expédier à : [email protected] Commande par mail et voie postale - joindre bordereau & paiement au : CNKB-licence 145 rue Pierre Grange 73290 La Motte-Cervolex

SAISON 2013/2014 DEMANDE DE LICENCE COMITE DIRECTEUR (né/e avant le 1er septembre 1996) Email : [email protected] - Site : kick-boxing.fr

Attention : Président et entraîneurs doivent être majeurs et les dirigeants de 16-17 ans ne doivent pas être majoraires dans une association de type loi 1901.

@

ECRIRE EN LETTRES CAPITALES Sexe M/F

NOM (*)

Prénom

Président

Fonction si différente :

Secrétaire Gal

Fonction si différente :

Trésorier

Fonction si différente :

Adresse du licencié

E

Cocher l'activité Prix Unitaire

N° licence (si connu)

30 €

1 Né/e le :

/

/ 30 €

2 Né/e le :

/

/ 30 €

3 Né/e le : Entraîneur

/

/

Fonction si différente :

30 €

4 Né/e le : Signature du Président :

KI CK -D EFENS

Email du responsable (obligatoire) :

KICK

Adresse courrier du responsable :

AER O-

tél : C.P :

N° d'affiliation FFFCDA (si connu) : fax : VILLE : site web :

KI CN B OXING

Nom du club : Nom du Responsable :

Envoyé le : ... / ... / ...

L'assurance sera effective qu'à partir de l'enregistrement de ce bordereau au siège fédéral

/

TOTAL

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…….. €

Réservé à la fédération - reçu le : … /… /…

Réservé à la fédération - Réglé par chéque, nom de la banque (poste) : ……………...…………….…………...……………… N°du chèque (ou CCP): …………...…….……………… (*) Conformément à la loi sur les libertés et informatique, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données vous concernant.

Chèque à l'ordre du CNKB (noter au dos du chèque : club et nature détaillée) et expédier au : CNKB-licence 145 rue Pierre Grange 73290 La Motte-Cervolex