CONFIRMATION DE COMMANDITE

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CONFIRMATION DE COMMANDITE 11e édition • Lundi 25 juillet 2016 • Club de golf Le Mirage

ENTREPRISE

Merci de libeller le nom tel qu’il doit apparaître pour la visibilité, prière de tenir compte des majuscules.

CHOIX DE COMMANDITE :

___________________________________________________________________________

Tel qu’entendu avec : ______________________________________ Date : ________________________________________________

MONTANT TOTAL DE LA COMMANDITE SÉLECTIONNÉE :________________________________ $ Nom de la personne responsable :___________________________ Titre professionnel : __________________________________ Adresse postale :_______________________________________________________ Tél. : __________________________________ Télécopieur :_________________________________ Adresse courriel : _________________________________________________ Nom et coordonnées d’une autre personne pouvant approuver le matériel pour la visibilité : ______________________________________________________________________________________________________________

MODE DE PAIEMENT



Paiement par chèque Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de la Fondation du PAMQ et le faire parvenir à l’adresse suivante :

Fondation du PAMQ 1, boulevard René-Lévesque Est, Bureau 200 Montréal (Québec) H2X 3Z5

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Paiement par carte de crédit Veuillez compléter cette section et la faire parvenir par la poste à l’adresse indiquée ci-haut ou par télécopieur au : 514 397-0654. Une confirmation de paiement vous sera acheminée par la suite.

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Numéro de la carte de crédit : _______________________________________________



Nom du titulaire : _______________________________________________



Date d’expiration : _______________________________________________



Signature : _______________________________________________

Cochez ici si vous préférez recevoir une facture avant de procéder au paiement.

MERCI DE VOTRE APPUI À LA FONDATION DU PAMQ ! Un événement au profit de la

Fondation du Programme d’aide aux médecins du Québec