DE PETITS TRAITEMENTS POUR LES GRANDS-PARENTS ?

évolution plus insidieuse. ... complications à court terme liées à l'évolution de son cancer. (dyspnée .... troubles cognitifs, le chirurgien l'a dirigée en oncologie.
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DE PETITS TRAITEMENTS POUR LES GRANDS-PARENTS ? LE DUO CANCER-ÂGE ET SES ENJEUX Vos patients vieillissent et sont de plus en plus nombreux à recevoir un diagnostic de cancer ? Si oui, votre pratique suit certainement les tendances démographiques. Mais quel est le lien entre le vieillissement et l’apparition des cancers ? Est-ce vrai que les cancers évoluent plus lentement chez les aînés ? Quelles particularités des personnes âgées influent sur la prise en charge oncologique ? Comment pouvez-vous contribuer aux soins de ces patients ? Flavia De Angelis

Statistique Canada estime qu’en 2036, un Canadien sur quatre aura plus de 65 ans, dont le tiers aura dépassé 80 ans1. En 2013, les personnes de plus de 70 ans représentaient 43 % de tous les nouveaux diagnostics et 61 % des décès par cancer2. Après 90 ans, la prévalence semble diminuer, se situant tout de même à 22 %3. Or, les données probantes pour une approche thérapeutique adaptée aux personnes âgées atteintes de cancer manquent et sont parfois contradictoires. Très peu de patients de plus de 70 ou 75 ans participent aux études en oncologie, en raison des limites d’âge arbitraires et de rigoureux critères de sélection et d’exclusion exigeant des fonctions biologiques parfaites et des capacités cognitives impeccables. Les sujets des études ne représentent donc pas vraiment la clientèle vue en clinique au quotidien. En conséquence, les données obtenues doivent être extrapolées dans la pratique courante ou adaptées de façon empirique, ce qui accroît les risques de toxicité chez les aînés (après un traitement inadéquatement trop intensif) ou d’une issue clinique inférieure (résultat d’un traitement sous-optimal)4.

CAS NO 1 M. Couture, 81 ans, est votre patient depuis de nombreuses années. Il souffre d’hypertension artérielle et d’insuffisance rénale chronique de stade 3 et a un anévrisme infrarénal de l’aorte abdominale. Il est l’aidant principal de son épouse qui présente des séquelles motrices et cognitives importantes à la suite d’un AVC. Lors d’une angiotomodensitométrie de suivi, vous notez que son anévrisme est passé de 4 cm à 7,6 cm depuis le dernier examen. Vous trouvez aussi fortuitement une volumineuse masse pulmonaire de 11 cm sur le lobe inférieur gauche. À l’anamnèse, le patient mentionne une dyspnée accrue à l’effort et quelques hémoptysies, en plus d’une perte pondérale d’environ 7 kg depuis deux mois (poids habituel : 67 kg).

Stimulez votre réflexion. Répondez aux questions de l’amorce, puis lisez nos deux cas cliniques. Vous faites donc face à un dilemme. Lequel des deux problèmes menace le plus la vie de votre patient à court et à moyen terme et mérite donc une attention plus rapide ? Et quels sont vos choix de traitement en fonction des maladies concomitantes de votre patient ?

La Dre Flavia De Angelis, oncologue médicale, exerce au Centre hospitalier Charles-Le Moyne et est professeure au Département de médecine de l’Université de Sherbrooke, à Greenfield Park. lemedecinduquebec.org

CANCER ET ÂGE : LES ORIGINES Le vieillissement est défini par un ralentissement évolutif des fonctions organiques et une diminution de l’homéostasie. Les cancers, par contre, se caractérisent par une pro­lifération et une activité cellulaire incessantes et non maîtrisées. Comment alors expliquer l’incidence accrue des cancers avec l’âge ? Y a-t-il une limite d’âge après laquelle on ne s’attend plus à voir apparaître des cancers ?

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Le tandem vieillissement-cancer fait objet de très longues discussions et études. Les références bibliographiques du présent article constituent une bonne piste pour approfondir ses connaissances. Selon un des concepts les plus acceptés, le vieillissement et l’apparition des cancers ont des dispositifs biologiques communs5. Le passage du temps entraîne l’accumulation de dommages cellulaires et moléculaires potentiellement carcinogènes (comme les mutations de l’ADN) et augmente le risque de cancer. De plus, certains mécanismes biologiques du vieillissement favorisent l’apparition des cancers, la sénescence cellulaire étant un des principaux. Il s’agit d’un moyen de défense contre les dommages que subit l’ADN : lorsque le mécanisme est activé, les cellules perdent leur capacité de réplication (pour empêcher la réplication d’un ADN défectueux) et deviennent sénescentes et métaboliquement distinctes. L’accumulation de ces cellules sénescentes dans les tissus et organes provoque des changements dans le micro-environnement tissulaire qui peuvent entraîner la prolifération des cellules néoplasiques. Ces dernières peuvent alors échapper à la surveillance du système immunitaire et se propager6. Curieusement, cette accumulation progressive est directement liée à la survenue des mala­dies dégénératives. Il n’y a donc pas d’âge limite pour le cancer. Pourtant, curieusement, on note une certaine diminution de l’incidence après 90 ans. Les raisons de ce phénomène ne sont pas complètement élucidées. On croit toutefois que les personnes de ce groupe d’âge auraient des propriétés génétiques et phénotypiques impropres à la prolifération cellulaire néoplasique7. Une autre question souvent abordée en clinique concerne le comportement du cancer chez les personnes âgées : est-il plus insidieux et moins agressif ? Les changements biologiques du vieillissement peuvent être en lien avec des différences de comportement pour certains cancers. Ceux du sein sont plus souvent hormonopositifs chez les femmes âgées et peuvent avoir une évolution plus insidieuse. Les leucémies myéloïdes aiguës, quant à elles, présentent davantage de caractéristiques génétiques liées à un mauvais pronostic et résistent plus fréquemment aux médicaments8.

INTERACTION ENTRE MALADIES CHRONIQUES ET CANCERS La population âgée est très hétérogène en ce qui a trait à l’état de santé physique, physiologique et psychosocial. Il est donc essentiel de reconnaître cette caractéristique dans la prise de décision thérapeutique oncologique. Par ail-

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leurs, la prévalence des maladies concomitantes augmente avec l’âge, leur nombre et leur gravité, ce qui contribue à la diminution de l’espérance de vie indépendamment du pronostic du cancer9. D’autres problèmes importants, comme la dénutrition, l’isolement social et la démence, touchent directement le pronostic vital des patients et leur capacité à tolérer les traitements oncologiques. La présence de certaines maladies chroniques peut aussi avoir un effet négatif sur le pronostic oncologique lorsqu’elles limitent le recours optimal aux traitements, soit la chimiothérapie, la radiothérapie ou la chirurgie. Les problèmes cardiaques, par exemple, constituent un risque élevé qui empêchera tout geste opératoire potentiellement curatif. L’insuffisance rénale restreindra l’utilisation optimale des sels de platine tandis qu’une bronchopneumopathie chronique obstructive grave empêchera un patient de subir l’ablation d’un cancer du poumon, en plus de constituer un obstacle à la radiothérapie.

RETOUR AU CAS CLINIQUE DE M. COUTURE M. Couture a été évalué par un pneumologue qui a diag­ nos­tiqué un cancer épidermoïde du poumon non à petites cellules de stade III. Vu l’atteinte des ganglions médiasti­ naux, une approche chirurgicale est contre-indiquée. Le patient garde un bon état général, vaque à ses activités de la vie quotidienne et domestique (AVQ et AVD) et n’a pas de problèmes cognitifs cliniquement significatifs. Un programme de traitements de chimiothérapie et de radio­ thérapie lui est alors proposé dans le but de prévenir les complications à court terme liées à l’évolution de son cancer (dyspnée, hémoptysie, douleur, propagation métastatique) et d’augmenter ses chances de survie qui se limitent à une période de six à huit mois en l’absence de traitement. L’aide du CLSC à son épouse handicapée, en plus du soutien familial, lui a permis de s’absenter de chez lui pour rece­ voir ses traitements. Il a reçu une chimiothérapie adaptée à sa fonction rénale, suivie d’une radiothérapie thoracique. La réponse clinique et radiologique a été excellente : les symptômes respiratoires ont diminué rapidement, la perte de poids s’est estompée et la masse thoracique a beaucoup diminué. Une surveillance étroite de ses symptômes et une action rapide pour corriger les effets indésirables des trai­ tements ont permis d’éviter les complications. Le patient a pu reprendre ses activités usuelles malgré une certaine fatigue résiduelle, ainsi que les soins à son épouse. Trois ans plus tard, c’est un infarctus du myocarde qui l’a emporté. Sa probabilité de mourir du cancer dont il était atteint durant la même période était de 70 %.

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TABLEAU 

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ÉCHELLES D’INDICE FONCTIONNEL10

Valeur

Échelle de l’Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)

%

Échelle de Karnofsky

100

Absence de symptômes ou d’atteinte fonctionnelle

0

Absence de symptômes ou d’atteinte fonctionnelle

90

Exécution d’activités normales : signes et symptômes légers

1

80

Symptômes légers : restriction sur les activités plus intenses

Symptômes légers : restriction sur les activités plus intenses

70

Incapacité de travailler ou de réaliser des travaux physiques, capable de s’occuper de lui-même

2

60

Assistance modérée pour les soins personnels nécessaires

Symptômes modérés : incapable de travailler, capable de s’occuper de lui-même, couché , 50 % de la journée

50

Assistance considérable nécessaire et visites médicales fréquentes

3

40

Incapacité à accomplir ses soins personnels, assistance continue nécessaire

Symptômes importants : capable d’effectuer un minimum de soins personnels ; assis ou couché . 50 % de la journée

30

Capacité très limitée : hospitalisation nécessaire, décès non imminent

20

Alitement : hospitalisation nécessaire, décès non imminent

4

Alitement en tout temps

10

Moribond, décès imminent

0

Décès

5

Décès

Source : Oken MM, Creech RH, Tormey DC et coll. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol (CCT) 1982 ; 5 : 649-55. Reproduction autorisée.

CAS N  2 O

Vous suivez Mme Do, 78 ans, qui souffre de fibrillation auriculaire, de diabète de type 2, d’hypothyroïdie, d’hypertension artérielle, de gonarthrose et de troubles mnésiques. Elle porte en outre un stimulateur cardiaque. Le score de son dernier test cognitif (MMSE) est de 20/30. Voici sa liste de médicaments : h

Rivastigmine

h

Metformine

h

Clonazépam

h

Glyburide

h

Warfarine

h

Paroxétine

h

Lévothyroxine

h

Vitamine D3

h

Pravastatine

h

Diltiazem (à action prolongée)

h

Digoxine

h

Irbésartan

h

Sitagliptine

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Mme Do vit seule chez elle et tombe à répétition depuis quel­ ques mois. Par chance, ses nombreuses chutes n’ont pas encore occasionné de saignements ni de fractures. L’in­ firmière et la travailleuse sociale du CLSC attitrées à son dossier ont recommandé sa relocalisation, ce que Mme Do refuse catégoriquement. À la visite annuelle, vous trouvez des masses mammaires bilatérales douteuses. Vous vous demandez alors si des examens paracliniques sont nécessaires. Devriez-vous la diriger en oncologie pour des traitements ?

LA PRISE DE DÉCISION EN ONCOGÉRIATRIE Les trois démarches oncologiques essentielles qui précè­ dent la proposition thérapeutique sont l’obtention d’un diagnostic histologique, l’exécution d’un bilan d’extension et l’évaluation de l’état général du patient. Connaître l’étendue du cancer permettra d’établir le pronostic et l’objectif thérapeutique, soit curatif ou palliatif. L’état global du patient reflète souvent le degré d’atteinte organique et guidera l’intensité des interventions.

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En oncologie, les deux échelles les plus utilisées pour mesurer l’indice fonctionnel sont l’échelle de l’Eastern Cooperative Oncology Group et celle de Karnofsky (ta­ bleau 10). Il y a une association directe entre l’indice fonctionnel et la survie, d’où l’importance de bien l’évaluer. Cependant, ces échelles peuvent surestimer la capacité fonctionnelle des personnes âgées, du fait qu’elles ne sont pas suffisamment sensibles pour détecter des problèmes liés aux activités de la vie quotidienne (AVQ) et de la vie domestique (AVD)11,12. La capacité fonctionnelle mesurée par les AVQ et AVD étant un bon prédicteur de morbidité et de mortalité chez les personnes âgées13,14, il est d’autant plus important de bien l’estimer en présence d’un diagnostic de cancer. Enfin, il est primordial de reconnaître que la présence d’une dépendance fonctionnelle n’est pas forcément liée au nombre ni à la gravité des maladies concomitantes du patient15. Les troubles cognitifs nuisent à la compréhension de l’information médicale et à l’évaluation des conséquences d’une décision thérapeutique. La démence limite non seulement la survie globale du patient, mais aussi sa capacité de faire un choix éclairé, d’adhérer sans risque aux programmes de traitement et d’en gérer les effets indésirables. La nécessité d’un diagnostic doit donc reposer sur le rapport avantages-risques individuels : le risque de complications des techniques diagnostiques utilisées, l’information pronostique qui peut être obtenue et le recours à cette information pour une prise de décision thérapeutique qui peut aller d’un traitement actif à l’abstention. L’accumulation de maladies concomitantes augmente le nombre de médicaments prescrits et, par conséquent, le ris­que d’interactions. Les patients âgés atteints d’un cancer présentent donc un risque élevé d’effets néfastes liés à la polypharmacie pendant la chimiothérapie et lorsque des médicaments de soutien, comme les antiémétiques et les analgésiques, sont ajoutés16. Il est donc essentiel que le médecin de famille révise systématiquement la liste des mé­dicaments de son patient, recherche les prescriptions inappropriées et fasse les ajustements nécessaires pour une bonne prise en charge des autres maladies, comme le diabète et l’hypertension artérielle. Le traitement des maladies chroniques ne doit pas être laissé en deuxième plan après un diagnostic de cancer. Il est néanmoins vital d’essayer de simplifier les ordonnances pharmaceutiques. Pour les cas plus complexes de multiples maladies, de polypharmacie et de démence, l’expertise d’un gériatre ou d’un oncogériatre (normalement un gériatre ayant une formation en oncologie ou un oncologue ayant une formation en gériatrie) peut s’avérer utile. Ces professionnels étant rares, le médecin de famille devient souvent un partenaire très

important de l’oncologue. Connaissant son patient, il est bien placé pour discuter des enjeux liés à l’évaluation d’un probable cancer, pour faire le lien entre le centre spécialisé et le centre communautaire et pour le traitement des maladies chroniques pendant et après le traitement du cancer. C’est au médecin de famille que revient la surveillance des signes et des symptômes possibles de récidive une fois le suivi oncologique terminé.

RETOUR AU CAS DE MME DO Mme Do a un carcinome canalaire infiltrant aux deux seins, avec atteinte ganglionnaire axillaire à gauche. Ses récep­ teurs hormonaux sont positifs, sans surexpression du gène HER2. À l’examen, elle avait notamment une démarche ataxique et un score de 18/30 au MMSE. En raison de ses troubles cognitifs, le chirurgien l’a dirigée en oncologie pour un « traitement palliatif » où une hormonothérapie antinéoplasique a été entreprise. Une orientation en géria­ trie a aussi été effectuée. Une intoxication à la digoxine a été mise au jour comme cause de l’ataxie, associée à un probable effet contributif des antidépresseurs. Des ajustements de ses médicaments ont été suggérés et des recommandations pour le maintien de l’autonomie à domicile, émises. Au dernier suivi, la patiente n’avait fait aucune chute depuis plusieurs mois et restait toujours seule à domicile, ne nécessitant qu’une légère sur­ veillance pour la gestion de ses finances. Un diagnostic de démence de type Alzheimer modérée a été posé, mais son score MMSE est tout de même passé à 22/30 depuis les interventions gériatriques. Son traitement oncologique ayant été bien toléré et efficace, Mme Do est maintenant en rémission complète selon les examens clinique et d’imagerie. La décision de procéder à une intervention chirurgicale devra faire l’objet d’une discussion avec la patiente et sa famille, en concertation avec les spécialistes s’occupant du dossier, et à la lumière du rapport avantagesrisques individuels.

CONCLUSION Il est possible de traiter un cancer chez une personne âgée, quel que soit l’âge chronologique de cette dernière. L’urgence du traitement dépendra de l’agressivité du cancer et des symptômes. L’établissement de l’objectif – curatif ou palliatif – doit tenir compte de l’état fonctionnel du patient, de ses autres maladies et de certains aspects psychosociaux comme les troubles cognitifs et le soutien social. Enfin, le patient et sa famille doivent être informés du pronostic pour être en mesure de prendre une dé­ci­ sion éclairée. // Date de réception : le 24 février 2014 Date d’acceptation : le 14 avril 2014 La Dre Flavia De Angelis n’a signalé aucun intérêt conflictuel.

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BIBLIOGRAPHIE 1. Statistique Canada. Division de la démographie. Projections démographiques pour le Canada, les provinces et les territoires, 2009 à 2036. No 91-520 X. Ottawa : Statistique Canada ; mai 2010. 2. Comité consultatif de la Société canadienne du cancer. Statistiques canadiennes sur le cancer 2013. Toronto : La Société ; 2013. 3. Andersen SL, Terry DF, Wilcox MA et coll. Cancer in the oldest old. Mech Ageing Dev 2005 ; 126 (2) : 263–7. 4. Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ et coll. Under representation of patients 65 years of age or older in cancer treatment trials. N Engl J Med 1999 ; 341 (27) : 2061-7. 5. Finkel T, Serrano M, Blasco MA. The common biology of cancer and ageing. Nature 2007 ; 448 (7155) : 767-74. 6. Campisi J. Aging, cellular senescence, and cancer. Annu Rev Physiol 2013 ; 75  : 685-705. 7. Salvioli S, Capri M, Bucci L et coll. Why do centenarians escape or postpone cancer? The role of IGF-1, inflammation and p53. Cancer Immunol Immunother 2009 ; 58 (12) : 1909 -17. 8. Appelbaum FR, Gundacker H, Head DR et coll. Age and acute myeloid leukemia. Blood 2006 ; 107 (9) : 3481-5. 9. Pricicillo JF, Tierney RM, Costas I et coll. Prognostic importance of comorbidity in a hospital-based cancer registry. JAMA 2004 ; 291 (20) : 2441-7. 10. Oken MM, Creech RH, Tormey DC et coll. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol (CCT) 1982 ; 5 : 649-55. 11. Repetto L, Fratino L, Audisio RA et coll. Comprehensive geriatric assessment adds information to Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status in elderly cancer patients: an Italian Group for Geriatric Oncology study. J Clin Oncol 2002 ; 20 (2) : 494-502. 12. Extermann M. Geriatric assessment with focus on instrument selectivity for outcomes. Cancer J 2005 ; 11 (6) : 474-80.

SUMMARY Cancer in Older Adults : Implications. This phenomenon is partly explained by the biological mechanisms common to the aging processes and the development of neoplasms. However, it is not true that cancers are less aggressive in older adults. The optimal management of older patients with cancer includes a thorough assessment of their general state of health, the severity of any comorbidities, their functional and cognitive status and their psychosocial situations. As important reference points for patients, generalists are key partners for oncologists, given that they can contribute to the management of chronic diseases, general symptoms and follow-up care after cancer treatment.

13. Reuben DB, Rubenstein LV, Hirsch SH et coll. Value of functional status as a predictor of mortality: results of a prospective study. Am J Med 1992 ; 93 (6) : 663-9. 14. Inouye SK, Peduzzi TN, Robison JT et coll. Importance of functional measures in predicting mortality among older hospitalized patients. JAMA 1998 ; 279 (15) : 1187-93. 15. Extermann M, Overcash J, Lyman GH et coll. Comorbidity and functional status are independent in older cancer patients. J Clin Oncol 1998 ; 16 (4) : 1582-7. 16. Jørgensen TL, Hallas J, Land LH et coll. Comorbidity and polypharmacy in elderly cancer patients: the significance on treatment outcome and tolerance. J Ger Oncol 2012 ; 1 (2)  : 87-102.

 

 

 

 



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