Demande dispense prelevement forfaitaire


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Si vous souhaitez bénéficier de la dispense du prélèvement forfaitaire non libératoire opéré à la source au taux de 24% et prévu par l’article 125 A du Code Général des Impôts (CGI), complétez cette attestation (une par opération) et retournez-la signée à : WISEED, 3 avenue Didier Daurat 31400 TOULOUSE. Nous reprendrons ensuite contact avec vous avant le versement des intérêts afin de connaître votre situation fiscale à date et obtenir votre RIB.

ATTESTATION SUR L’HONNEUR 2016 Article 242 quater du Code général des impôts Opération concernée : (une dispense par opération) Je soussigné(e) : .......................................................................................................................................................................... Né(e) le :

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à : ..........................................................................................................................

Demeurant :

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Conjoint ou partenaire de PACS soumis à l’imposition commune, s’il y a lieu : NOM - Prénom : .................................................................................................................................................................................. Né(e) le :

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à : ..........................................................................................................................

Demeurant :

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Atteste sur l’honneur que le revenu fiscal de référence figurant sur l’avis d’imposition établi au titre des revenus de l’année 2014 (avis d’imposition reçu en 2015) de mon foyer fiscal est inférieur à* : 25 000€ (contribuable célibataire, divorcé, veuf) 50 000€ (contribuable soumis à une imposition commune) Et demande par conséquent à être dispensé du prélèvement forfaitaire non libératoire opéré à la source au taux de 24% et prévu par l’article 125 A du Code Général des Impôts (CGI). La demande de dispense est applicable sur les revenus de placement de type « obligataire » et perçus à compter du 1er janvier 2016 jusqu’au 31 décembre 2016. Je reconnais être informé qu’en vertu de l’article 1740-OB du Code Général des Impôts, la présentation d’une attestation sur l’honneur par une personne physique dont le revenu fiscal de référence ne respecte pas les limites indiquées ci-dessus permettant de bénéficier d’une dispense des prélèvements visés à l’article 125A, I du CGI, entraîne l’application d’une amende égale à 10% du montant de ces prélèvements ayant fait l’objet d’une demande de dispense à tort. Je reconnais que cette attestation est établie et signée sous mon entière responsabilité. Une nouvelle demande de dispense devra être produite le cas échéant chaque année. Pour les revenus à percevoir en 2016 et les années suivantes, la demande devra être remise à l'établissement teneur de compte avant le 30 novembre 2015 sous réserve du montant du revenu fiscal de référence mentionné sur l’avis d’imposition des revenus n-2.

Fait à : ...........................................................................

Signature :

le : ...........................................................................

*Cochez la case correspondante Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, les informations recueillies ci-dessus sont nécessaires au traitement de la demande. Vous disposez d’un droit d’accès, d’opposition et de rectification des informations vous concernant, auprès de WiSEED, 3 avenue Didier Daurat, 31400 TOULOUSE – 05 31 61 62 63.