INFORMATIONS MÃDICALES DU PARTICIPANT. Blessure (s) : â¡ Oui ... Allergie (s) avec EPIPEN : â¡ Oui â¡ Non. L'EPIPEN est t'il toujours avec le participant ?
FORMULAIRE D’INSCRIPTION INFORMATIONS GÉNÉRALES DU PARTICIPANT Nom et prénom du participant : Date de naissance
Jour :
/ Mois :
/ Année :
Âge :
Adresse : Ville :
Code postal :
No. Assurance maladie :
Expiration :
E-mail du participant :
# Cellulaire du participant :
INFORMATIONS MÉDICALES DU PARTICIPANT Blessure (s) :
Oui
Asthme avec POMPE :
Non Oui
Allergie (s) avec EPIPEN :
Explication :
Non
Oui
Médicament (s) quotidien :
Dose recommandée ?
Non
Oui
L’EPIPEN est t’il toujours avec le participant ?
Non
Explication :
INFORMATIONS DES PARENTS SECTION PÈRE
SECTION MÈRE
Nom et prénom du père :
Nom et prénom de la mère:
Adresse :
Adresse :
Ville :
Ville :
Code postal :
Code postal :
# Cellulaire du père :
# Cellulaire de la mère :
Autre # de téléphone important ? :
Autre # de téléphone important ? :
E-mail du père :
E-mail de la mère :
Quelle est votre situation familiale ? :
Vie commune
Garde partagée
Papa seulement
Maman seulement
VOTRE OU VOS CHOIX : La semaine au complète du 2 au 6 juillet 2018
OU à la journée :
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
La semaine au complète du 9 au 13 juillet 2018
OU à la journée :
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
La semaine complète du 16 au 20 juillet 2018
OU à la journée :
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
A.
ACCEPTATION DES RISQUES : Je reconnais être informé des risques et dangers associés à la pratique du cheerleading tels que coups, égratignures, entorses, fractures, contusions, etc. Par conséquent, j’accepte les risques et je décharge de toutes responsabilités les entraîneurs et les autres membres des équipes Matrix. INITIALE : ____________
B.
AUTORISATION MÉDICALE : J’accorde la permission aux membres qualifiés en premiers soins des équipes Matrix d’administrer des soins d’urgence à mon enfant (incluant le transport en ambulance). Je comprends que je serai averti dans les plus brefs délai de la situation. INITIALE : ____________
C.
AUTORISATION DE PUBLICATION : J’accorde la permission aux équipes Matrix de publier des photographies et des vidéos de mon enfant pris lors des entraînements et/ou événements Matrix. J’autorise également les équipes Matrix à publier le nom et prénom de mon enfant sur le site Internet des équipes Matrix ou tous autres documents Matrix. INITIALE : ____________
Signature du père : ___________________________________________________
Date : ____________________
Signature de la mère : _________________________________________________
and Environmental Management Project (PRECAGEME),. World Bank ... (training to design and work out update the document), first draft by ... Establishment of a geographical information system ;. â ... Proposal of remediation measures. â.
maintenir les ménages en ascension sociale déjà là par des politiques d'amélioration des conditions de vie et de cohésion sociale ≠ politiques d'attractivité ...
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Longpont – église, 18 juillet 1918. Page 6. Fort de la ... Pièce de 2747. Page 9. Saint-Pierre l'Aigle après l'attaque du plateau de Coeuvres, 12 juillet 1918 ...
Oct 2, 2014 - McGee E A , Hsueh A J W Endocrine Reviews 2000;21:200-214. Follicular Recruitment. Myth: Smoking has little impact on reproductive health.
... cintre par mise en place dans le support. Variante 1 en situation. Formes concaves pour positionnement des produits .Aspect Chêne Flamme . PLV Pyrex.
scientifique ne remet en cause la sécurité de tels ingrédients ... Ces dispositions ne sont pas appliquées dans ... Danone procède à une veille scientifique sur la.
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