Investigation médicale de l’enfant atteint d’un retard global de développement (RGD)

Stacey A. Bélanger MD, PhD Centre Mont-Royal, Montréal 21 novembre, 2018

DRE JOANNIE CARON!

Déclaration • Dr. Bélanger n’a pas de conflit d’intérêt à déclarer.

Objectives • Réviser les critères diagnostiques du RGD ainsi que du handicap intellectuel (HI). • Saisir l’importance d’élaborer un diagnostic différentiel pour un enfant atteint d’un RGD. • Appliquer un algorithme décisionnel pour guider l’investigation de l’étiologie du RGD/HI en plusieurs étapes.

Question • Laquelle des questions suivantes sur le RGD est VRAIE? 1. L'étiologie peut toujours être déterminée.

2. Le diagnostic est posé chez les enfants de moins de 5 ans. 3. La condition est progressive. 4. La prévalence est estimée à 1% de la population pédiatrique. 5. La maladie ne survient généralement pas avec d'autres troubles du neuro-développement.

Retard Global de Développement (RGD) - Définition < 5 ans • Retard significatif (se situant à au moins 2 E.T. en dessous de la moyenne selon des tests standardisés) dans au moins 2 domaines du développement ou un echec à rencontrer les étapes développementales attendues dans plusieurs domaines soit: – Motricité grossière ou fine – Langage – Cognitif – Socialisation – Autonomie (activités de la vie quotidienne)

Handicap Intellectuel (HI) (Trouble du développement intellectuel) 3/3 A. Déficits de la fonction intellectuelle confirmés par l’évaluation clinique ET par des tests d’intelligence individualisés et standardisés. B. Déficits dans le fonctionnement adaptatif qui se traduit par le nonrespect des normes développementales et socioculturelles pour l’autonomie et la responsabilité sociale. Sans soutien continu, les déficits adaptatifs limitent le fonctionnement dans une ou plusieurs activités de la vie quotidienne et ce dans de multiples environnements. C. Les déficits intellectuels et adaptatifs débutent durant la période de l’enfance, soit la période développmentale.

Epidemiologie RGD/HI • 3% de la population • Garçons > Filles • Étiologie identifiée : 10-80% des cas

Étiologie Causes prénatales? Causes périnatales? Causes postnatales?

Pourquoi investiguer l’étiologie • L’adoption rapide d’un traitement causal ou de mesures de soutien • La prévention des complications • Un pronostic plus exact • Des conseils génétiques précis sur le risque de récurrence et le diagnostic prénatal • Un meilleur accès aux services communautaires • La fin de la recherche d’un diagnostic ou (mieux encore) l’évitement de tests inappropriés, coûteux ou traumatisants

• Certaines causes sont traitables!!!

Comment puis-je faire ça ???

Document de principes de la SCP ! • Revue des lignes directrices existantes : – American Academy of Pediatrics 2014 – American Academy of Neurology 2011 – TIDE – BC Children’s Hospital 2014

TIDE BC Treatable Intellectual Disability Endeavor B.C. www.treatable-id.org

Avertissement • L’algorithme proposé doit être considéré comme un guide et ne doit pas se substituer au jugement du clinicien. • Les pédiatres doivent coordonner l’évaluation étiologique de cette population de patients avec des spécialistes utilisant une approche intégrative. • L’étendue des tests dépend des compétences du clinicien et de son accessibilité aux spécialistes.

Évaluation initiale • • • •

Anamnèse et examen physique Audiologie Optométrie (ophtalmologie prn) EEG – si crises convulsives ou en cas de régression du langage ou de troubles neurodégénératifs.

Anamnèse • ATCDF: 3 générations • Histoire psychosociale • Histoire prénatale, périnatale – échographies prénatales, diabète ou hypertension gestationnelle, infection, toxines? – paramètres de croissance • Jalons de développement, régression ou absence d’acquis, moment des premières préoccupations • Signaux d’alarme suggérant des erreurs innées du métabolisme

• Examen Physique – Paramètres de croissance – Forme de la tête – Fontanelles – Stigmates cutanés – Colonne vertébrale – Souffle cardiaque – Abdomen pour organomégalie – Anomalies membres – Anomalies OGE

• Examen Neurodéveloppemental – Examen neurologique – Anomalies congénitales – Dysmorphies – Histoire développementale

Jean, 2 ans • • • •

Grossesse et accouchement sp Hypotonie Hyperactif RGD

Parents

Examen • • • • • • • •

Agité, anxieux Macrocéphalie Hypotonie Grandes oreilles Visage long et étroit Palais haute arquée Pectus excavatum Hyperlaxité ligamentaire surtout les doigts • Pes planus

Examen • • • • • • • •

Agité, anxieux Macrocéphalie Hypotonie Grandes oreilles Visage long et étroit Palais haute arquée Pectus excavatum Hyperlaxité ligamentaire surtout les doigts • Pes planus

VOTRE DIAGNOSTIC?

L’ÉTAPE SUIVANTE?

Les tests génétiques • Analyse chromosomique sur micropuce (CGH): – – – – –

Test de première intention Meilleur rendement diagnostic 50% plus sensible que le caryotype standard Diagnostic posé chez 8-20% des cas Examen de première ligne en présence d’anomalies congénitales multiples

• Fragile X (FMR1): – Test de première ligne – Garçons et filles

• MECP2 • Le séquençage de l’exome ou du génome entier – Investigation de première intention à venir

CGH • Comment demander un CGH? – réquisition et consentement

• Que faire si CGH anormal? – si l’analyse montre un changement clairement pathogène dans le nombre de copies, veuillez référer votre patient en génétique. – si l’analyse montre un changement dans le nombre de copies qui est de signification clinique incertaine et que des analyses complémentaires chez les parents sont recommandées.

Investigations des EIM:Pourquoi? • Accès difficile au spécialiste en génétique / métabolique • Les programmes de dépistage néonatal varient d’une province à l’autre et on peut manquer certaines maladies métaboliques. • Rendement d’au moins 5% avec l’approche TIDE – BC • La présence de drapeaux rouges augmente le rendement, mais EIM peut présenter de manière plus subtile. • Traitement avant que les caractéristiques cliniques complètes se développent – meilleur pronostic TIDE - BC a identifié 89 EIM traitables causant des RGD/HI et le nombre continue d'augmenter

Appliquer l’algorithme Cas clinique :Michelle 2 ans • Anamnèse détaillée – ses parents ont commencé à s’inquiéter du développement de Michelle avant l’âge de 10 mois. – elle a commencé à marcher à l’âge de 22 mois. – incapable de dessiner un cercle ou tourner les pages de ses livres – son langage est intelligible dans 25% du temps – elle ne suit pas adéquatement des consignes en 2 étapes.

• RGD

Appliquer l’algorithme Cas clinique :Michelle 2 ans • • • • • • •

Revue des systèmes: N Pas de signaux d’alarmes suggérant une IEM Pas de maladie chronique N’a jamais été hospitalisée ni opérée Croissance N Pas de Rx, pas d’allergie Son carnet vaccinal est à jour

Appliquer l’algorithme Cas clinique :Michelle 2 ans • Mère 27 ans, en bonne santé, G1P1 • Échographies étaient toutes normales • Pas d’infection ou exposition à des médicaments, drogues, tabac, alcool durant la grossesse. • Née par AVS sans complications • APGAR: 9-10-10 • Paramètres de croissance à la naissance: entre les 30e et 50e percentiles pour le poids, la taille et le PC • Ont quitté l’hôpital avec Michelle à 24 h de vie

Appliquer l’algorithme Cas clinique :Michelle 2 ans • Histoire familiale pour 3 générations: sp – pas de consanguinité – pas de RGD/HI ou d’autres conditions génétiques • Histoire Psychosociale – enfant vit à la maison avec sa mère, pharmacienne et son père, enseignant – fréquente la garderie CPE – la famille n’ont jamais rencontré de TS

Appliquer l’algorithme Cas clinique :Michelle 2 ans • Examen Physique – 50e percentile pour taille/poids/PC/IMC. – pas de dysmorphies; aucune lésion cutanée – souffle cardiaque (mieux entendu en position assise que couchée) – pas d’organomégalie – examen des membres et des OGE est sp – examen neurologique est normal

Appliquer l’algorithme Cas clinique :Michelle 2 ans • Observations – très calme pendant l’examen physique – ne semble pas s’intéresser à vous – a besoin de l’aide pour se déshabiller – capable de pointer votre stéthoscope et à montrer ses pieds, son ventre, ses yeux

CAS CLINIQUE MICHELLE 2 ANS

Votre diagnostique étiologique?

Résumé • Une anamnèse et un examen physique approfondis constituent la première étape et la plus importante pour évaluer un RGD/HI. – peuvent guider les autres investigations • Si l’évaluation clinique oriente vers une cause spécifique, envisagez d’abord les tests diagnostiques pour cette cause. • Tous les patients atteints du RGD/HI doivent subir des tests de vision et d’audition.

Résumé

• Si les antécédents et l’examen physique n’indiquent pas d’étiologie spécifique pour le RGD/HI, envisagez le test de CGH sur micropuce ainsi que la recherche du X fragile. • L’EEG et l’IRM cérébrale doivent être envisagés chez tout patient présentant des anomalies neurologiques ou des antécédents de convulsions. Les tests métaboliques également doivent être demandés. • Une consultation avec un spécialiste en génétique ou en neurologie ou en développement peut être envisagée à tout moment.

Question • Une fillette de 2 ans présente une décélération anormale du périmètre crânien, des comportements de l’autisme et un RGD, notamment une perte progressive de la parole. Les tests doivent inclure lequel des éléments suivants?

1. IRM cérébrale

2. CGH 3. Recherche la mutation MECP2 4. Recherche d’une maladie metabolique

Question • Environ 30% des enfants avec RGD/HI ont des anomalies non spécifiques à l’IRM cérébrale mais l’imagerie contribue à la compréhension de l’étiologie sous-jacente du RGD/HI chez: 1. 0,2-2% des cas 2. 50% des cas 3. 5-10% des cas 4. 15-25% des cas

Question • Laquelle des investigations suivantes fournirait le rendement diagnostique le plus élevé dans l'évaluation d'un garçon de 10 mois avec dépistage néonatal normal, RGD non progressif, hypotonie, absence de signes dysmorphiques évocateurs d'un syndrome spécifique et antécédents familiaux négatifs pour retard de développement? • 1. plomb serique • 2. TSH, T4 • 3. CGH • 4. caryotype

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