fiche diagnostic soin amincissant


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SOIN CORPS AMINCISSANT Fiche Diagnostic Cliente Nom:

Prénom:

Adresse: Ville:

Code postal:

Tél:

Mail:

Emploi:

Date anniversaire/Age :

Antécédent familiaux et médicaux Surcharge Pondérale:

Héréditaire:

Cause:

Poids:

Taille:

IMC:

Nombre de grossesse :

Prise de poids pdt grossesse:

Moyen contraceptif

Gonflement pdt les règles:

Menstruations: régulière /irrégulières /normales /abondantes Circulation sanguine: bonne / moyenne / mauvaise / varices Ménopause:

Circulation sanguine

Cholestérol:

Diabète:

Hypotension:

Hypertension:

Hypothyroïdie :

Hyperthyroïdie:

Prothèse:

Localisation

Problème cardiaque:

Traitement médicamenteux

Hygiène de vie Alimentation : équilibrée / déséquilibrée / sucrée / salée Repas à heures régulières:

Gonflement:

Quantité d’eau /jr:

Consommation: thé / café / alcool /soda

Sport:

Fréquence:

Sommeil: bon / moyen / mauvais /variable Fumeur:

Somnifères:

Nbre cigarette /jr:

Ancien fumeur:

Mensurations Localisation

1ère séance

5ème séance

10ème séance

Tour de poitrine Dessous de poitrine Tour de taille Tour de hanches Tour de bassin Haut des cuisses

G:

D:

G:

D:

G:

D:

Genoux

G:

D:

G:

D:

G:

D:

Mollets

G:

D:

G:

D:

G:

D:

Bras

G:

D:

G:

D:

G:

D:

NOTES:

Mensurations SEANCES

DATE

PROTOCOLE CHOISI : A (Amincissant) / R ( Raffermissant) / D ( Drainant) Modelage:

1

Appareil: Enveloppement: Produits: Modelage:

2

Appareil: Enveloppement: Produits: Modelage:

3

Appareil: Enveloppement: Produits: Modelage:

4

Appareil: Enveloppement: Produits: Modelage:

5

Appareil: Enveloppement: Produits: Modelage:

6

Appareil: Enveloppement: Produits:

Mensurations SEANCES

DATE

PROTOCOLE CHOISI : A (Amincissant) / R ( Raffermissant) / D ( Drainant) Modelage:

7

Appareil: Enveloppement: Produits: Modelage:

8

Appareil: Enveloppement: Produits: Modelage:

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Appareil: Enveloppement: Produits: Modelage:

10

Appareil: Enveloppement: Produits: Modelage:

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Appareil: Enveloppement: Produits:

NOTES: