formation/congres/2015/formulaire Endocrinologie 2015


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L’ENDOCRINOLOGIE 3 ET 4 DÉCEMBRE 2015 CENTRE MONT-ROYAL, 2200, RUE MANSFIELD, MONTRÉAL H3A 3R8 RÉSIDENT

MÉDECIN

AUTRE

PRÉCISEZ :

NOM :

PRÉNOM :

NUMÉRO DU PERMIS D’EXERCICE (CMQ) : ADRESSE : VILLE :

CODE POSTAL :

TÉLÉPHONE : (CABINET)

(DOMICILE)

ADRESSE ÉLECTRONIQUE :

J’autorise la diffusion de mon nom comme participant à cette activité :

Oui

Non

Le reçu aux fins de l’impôt doit être établi au nom de : Si vous avez des allergies alimentaires, veuillez communiquer avec Mme Julie Fortin au 514 878-1911 ou 1 800 361-8499, poste 247, ou à [email protected] afin de lui en faire part.

FRAIS D’INSCRIPTION INCLUANT LES TAXES* Cahier papier et clé USB

MÉDECINS MEMBRES DE LA FMOQ POUR DEUX JOURS POUR UNE JOURNÉE (JEUDI

VENDREDI

)

Cahier papier ou clé USB

Virage vert (téléchargement)

744,74 $

719,74 $

694,74 $

471,10 $

446,10 $

421,10 $

1088,52 $

1063,52 $

1038,52 $

536,64 $

511,64 $

486,64 $

MÉDECINS NON MEMBRES DE LA FMOQ ET AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ POUR DEUX JOURS RÉSIDENTS POUR DEUX JOURS *

La somme de 719,74 $ comprend la TPS, soit 31,30 $, ainsi que la TVQ, soit 62,44$. La somme de 446,10 $ comprend la TPS, soit 19,40 $, ainsi que la TVQ, soit 38,70 $. La somme de 1063,52 $ comprend la TPS, soit 46,25 $, ainsi que la TVQ, soit 92,27 $. La somme de 511,64 $ comprend la TPS, soit 22,25 $, ainsi que la TVQ, soit 44,39 $. Notre numéro d’enregistrement TPS : R 107378622 Notre numéro d’enregistrement TVQ : 100611 5698

Le virage vert permet d’économiser 25 $ (21,74 $ + taxes) (un hyperlien de téléchargement du cahier du congressiste est acheminé par courriel 48 heures avant le congrès)

CHOIX DES SÉANCES FACULTATIVES JEUDI 3 DÉCEMBRE 2015 13 H 30 À 15 H (90 MINUTES)

15 H 30 À 17 H (90 MINUTES)

1 CHOIX

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1ER CHOIX

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2E CHOIX

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2E CHOIX

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REPRISES

INSCRIPTION OBLIGATOIRE AVANT LE 20 NOVEMBRE 2015 NOMBRE DE PARTICIPANTS LIMITÉ Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de la FMOQ et le retourner à l’adresse suivante : Congrès – Direction de la Formation professionnelle Fédération des médecins omnipraticiens du Québec 2, Place Alexis Nihon, 20e étage, 2000-3500, boul. De Maisonneuve Ouest Westmount (Québec) H3Z 3C1 N.B. : Une somme de 57,49 $, toutes taxes comprises, sera retenue pour toute annulation. Après le 20 novembre 2015, la somme retenue sera de 511,64 $, toutes taxes incluses. Toute demande d’annulation devra être faite par écrit.