FORMULAIRE DE DEMANDE

DE DON

Programme d’investissements communautaires des magasins

À PROPOS DE VOUS Nom : __________________________________________________________________________________ Poste : ________________________________________________________________________________ Numéro de téléphone : (jour)___________________________ (soir)_________________________________

À PROPOS DE VOTRE ORGANISME Organisme : (nom)_______________________________________________________________________ Adresse : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Numéro de téléphone : _____________________________________________________________________ Numéro d'enregistrement d'organisme à but non lucratif : __________________________________________ Directeur de l'organisme : (nom)______________________________________________________________ Mandat et buts de l'organisme : ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

DEMANDE DE DON COMMUNAUTAIRE Montant de la demande : _____________________________ $ Requis pour le (date) : __________________ Projet ou activité : _ _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Plan de marketing : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Plan de reconnaissance des donateurs : _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS Je reconnais et conviens, au nom de l’Organisme, que Les Compagnies Loblaw limitée (« Loblaw ») peut recueillir, utiliser et divulguer à des tiers les renseignements contenus dans ce formulaire de demande pour confirmer lesdits renseignements, traiter la demande et/ou autrement faciliter la gestion du Programme d’investissements communautaires des magasins (le « Programme ») ou d’autres initiatives connexes, et que tout don octroyé dans le cadre du Programme est accordé à la discrétion exclusive et absolue de Loblaw. DÉCHARGE ET RENONCIATION L’Organisme indemnise et exonère Loblaw ainsi que ses dirigeants, administrateurs, employés et autres représentants de toute réclamation, action, demande, plainte, poursuite, perte et de tout préjudice et dépense (incluant les honoraires raisonnables d’avocat) découlant de : a) toute négligence ou inconduite volontaire de la part de l’Organisme, ses employés et/ou autres représentants; b) tout renseignement soumis dans ce formulaire de demande ou de la gestion ou de l’utilisation du formulaire lui-même; c) de tout don octroyé ou non en vertu du présent formulaire de demande; d) de l’utilisation de tout don ou des conséquences de cette utilisation; et/ou e) de toute autre considération associée au Programme ou à la participation de l’Organisme audit Programme. ATTESTATION J’atteste que l’Organisme n’a reçu aucun financement dans le cadre du Programme au cours de cette année, que les renseignements fournis dans ce formulaire de demande sont, à ma connaissance, véridiques, exacts et complets, et que j’ai l’autorité et le pouvoir de lier l’Organisme.

Signature : _______________________________________________ Date : ___________________________ POUR USAGE INTERNE SEULEMENT Remarques : _______________________________________________________________________________________ Statut : † Approuvé † Refusé

Approuvé pour : _________________ $

Date de notification : _________________

Signature du directeur de magasin : _________________________________________ Date : ______________________