FORMULAIRE DEMANDE PAIEMENT DIRECT AU MEDECIN M. / Mme Agent d’indemnisation Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ) Case postale 19600, succursale Terminus 333, boul. Jean-Lesage Québec QC G1K 8J6 Par la présente, je demande à la SAAQ de verser directement à mon médecin les honoraires indiqués pour la complétion du rapport médical ci-dessous.
Rapport médical d’évaluation Rapport médical d’évolution Rapport médical des séquelles
Ce rapport a été complété le _____________________ et est en rapport avec la réclamation portant le no_______________________ . La date de l’accident est le ______________________. Étant donné le montant réclamé et ma situation financière actuelle, l’obligation d’attendre le remboursement par la SAAQ serait une imposition qui me parait déraisonnable.
RENSEIGNEMENTS SUR MON MÉDECIN Nom :__________________________________________________________________________________________ Adresse postale : :___________________________________________________________________________________ Je vous remercie de votre collaboration. _______________________________________________ Nom
SAS au capital de 3 566 400 € - RCS Nantes 382 269 330 - SIRET 382 269 330 00017 - Code ... auprès de la caisse centrale de Planète Sauvage pendant les.
Renseignements relatifs au véhicule ou à l'ensemble routier : (renseigner la ligne correspondant au véhicule - joindre la photocopie de la carte grise.
1. Coordonnées. Nom de l'organisme : Personne-ressource : Titre : Numéro de téléphone : ADRESSE POSTALE : Numéro et rue : Ville : Province : Code postal :.
Le présent règlement d'octroi et d'utilisation des badges d'accès au réseau de déchèteries du SYELOM .... Déchets d'équipements électriques et électroniques ...
1 août 2019 - plus tard à minuit le 15 octobre, heure normale du Pacifique;. 3. Un comité de ... L'entraîneur en chef du centre de développement junior doit :.
partenariats avec les associations provinciales, les clubs locaux, et les autres ..... de Racquetball Canada, 145 Pacific Avenue, Winnipeg, MB R3B 2Z6 ou par ...
