QUESTIONNAIRE MÉDICAL / HEALTH QUESTIONNAIRE Nous vous remercions de compléter le questionnaire médical, cela nous permet de veiller au mieux à la santé de votre enfant. Please take the time to complete the HQ, it enables us to provide ultimate care for your child

RENSEIGNEMENTS SUR L’ÉLÈVE / STUDENT INFORMATION Nom de l’élève Student’s Family Name Prénom de l’élève Student’s Name Date de naissance Date of Birth

No de l’élève Student No.

DD/MM/YY

Sexe Sex

Masculin Male

Féminin Female

Téléphone Phone

Nationalité Nationality Portable Mobile

Rue et No. Street and Number Code Postal et Ville Postal Code and City

Pays Country

ANTÉCÉDENTS MEDICAUX / MEDICAL HISTORY Veuillez informer la Direction du Collège de tout trouble sérieux, affectant ou ayant affecté la santé de l’élève Please inform the school of any serious problem affecting or has previously affected your child’s health Non No

Oui Yes

Non No

Oui Yes

Commentaires Comments

Asthme Asthma

Problèmes musculosquelettiques Musculo-skeletal disorders

Diabète Diabetes

Problèmes dermatologiques Skin problems

Epilepsie Epilepsy

Problèmes psychologiques Psychological problems

Problèmes cardiaques Heart problems

Autres Other

Tuberculose Tuberculosis

Date du dernier contrôle dentaire Date of last dental check-up

DD/MM/YY

Date du dernier contrôle ophtalmologique Date of last eyesight test

DD/MM/YY

ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX / SURGICAL HISTORY L’élève a-t-il subi des opérations ? Has the student been operated on for ? Non No

Oui Yes

Date Date

Appendicite Appendicitis

DD/MM/YY

Autres Others

DD/MM/YY

Commentaires Comments

ALLERGIES CONNUES / KNOWN ALLERGIES Aux médicaments To medicine

À la nourriture To food

Autres (piqûres d’insectes, etc.) Other (insect stings, etc.)

Collège du Léman Sàrl | Route de Sauverny 74 | CP 156 | CH-1290 Versoix | Tel. +41 22 775 55 95 | Fax +41 22 775 55 59 | www.cdl.ch | [email protected]

MEDICAMENTS / MEDICATION Tout élève devant suivre un traitement médical particulier doit déposer une ordonnance à l’infirmerie Any student under medication must bring a doctor’s prescription to the school nurse. L’élève suit-il un traitement médical actuellement: Is the student presently under medication on:

Non No

Oui, préciser ci-dessous Yes, please describe below

Médicaments Medicine

Dosage Dosage

Raison Reason

QUESTIONS GÉNÉRALES / GENERAL QUESTIONS Si votre enfant doit recevoir un traitement médical, merci d’informer l’ infirmière et apporter une préscription médicale. If your child requires medical treatment, you should bring this to the nurse with a copy of the medical prescription. Tension artérielle : Blood Pressure :

Taille : Height: (cm)

L’élève porte-t-il Does the student wear

Non No

Poids: Weight: (kg)

Oui Yes

Non No

Oui Yes

Pourquoi Why

Un appareil dentaire Braces or dental apparatus

Des lunettes / lentilles de contact Glasses / contact lenses

Un appareil auditif (diabolo) A hearing aid

L’élève a-t-il déjà eu des maladies infantiles (ex. varicelle)? Lesquelles? Name any infant illnesses your child has had (e.g. chikenpox) L’élève suit-il un régime particulier? Does your child need to follow a special diet? La santé de l’élève lui permet-elle de pratiquer tous les sports? Does your child’s health allow him/her to do sports

VACCINS -TESTS / VACCINES - TESTS Veuillez fournir une copie du carnet de vaccination. En l’absence de renseignements, et si besoin est, votre enfant sera vacciné durant son séjour selon la législation suisse (diphtérie et tétanos). En cas de contre-indication à la vaccination, merci de fournir un certificat médical. Please provide a copy of the vaccination certificate. If this information is missing and if necessary your child will be vaccinated according to Swiss legislation (diphtheria and tetanus). Should your child require medical treatment please bring this to the attention of the nurse, together with a copy of the medical prescription. Non No

Oui Yes

Date du dernier rappel Date of last booster shot

Non No

Oui Yes

Date du dernier rappel Date of last booster shot

Diphtérie Diphtheria

DD/MM/YY

Oreillons Mumps

DD/MM/YY

Tétanos Tetanus

DD/MM/YY

Rubéole German measles

DD/MM/YY

Poliomyélite Poliomyelitis

DD/MM/YY

Rougeole 2 doses obligatoires Measles 2 doses mandatory

DD/MM/YY

Coqueluche Whooping cough

DD/MM/YY

Hépatite A Hepatitis A

DD/MM/YY

Tuberculose (BCG) Tuberculosis (BCG)

DD/MM/YY

Hépatite B Hepatitis B

DD/MM/YY

TB Mantoux test (*)

DD/MM/YY

Souhaitez-vous discuter de la santé de votre enfant avec l'infirmière? Would you like to discuss any aspect of your child's health with the nurse?

Non No

TB Mantoux test (*)

Résultat (mm) Result (mm)

Oui Yes

* PPD ou Mantoux obligatoire si l'enfant a séjourné plus d'un mois dans un pays à risques. Cliquez ici pour voir la liste. * PPD or Mantoux compulsory if the child has spent more than one month in a country at risk. See attached list of countries at risk.

Je déclare exacts les renseignements portés sur ce formulaire. I certifie the above information to be correct.

Date Date

Nom du Parent ou Responsable Légal Parent’s or Guardian’s Name

Signature du Parent ou Responsable Légal Parent’s or Guardian’s Signature

DD/MM/YY

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