QUESTIONNAIRE MÉDICAL | HEALTH QUESTIONNAIRE Nous vous remercions de compléter le questionnaire médical, cela nous permet de veiller au mieux à la santé de votre enfant. Please take the time to complete the HQ, it enables us to provide ultimate care for your child.
RENSEIGNEMENTS SUR L’ÉLÈVE | STUDENT INFORMATION Nom de l’élève Student’s Family Name Prénom de l’élève Student’s Name Date de naissance Date of Birth
No de l’élève Student No.
DD/MM/YY
Sexe Sex
Masculin Male
Féminin Female
Téléphone Phone
Nationalité Nationality Portable Mobile
Rue et No. Street and Number Code Postal et Ville Postal Code and City
Pays Country
ANTÉCÉDENTS MEDICAUX | MEDICAL HISTORY Veuillez informer la Direction du Collège de tout trouble sérieux, affectant ou ayant affecté la santé de l’élève. Please inform the school of any serious problem affecting or has previously affected your child’s health. Non No
Oui Yes
Non No
Asthme Asthma
Problèmes musculo squelettiques Musculo-skeletal disorders
Diabète Diabetes
Problèmes dermatologiques Skin problems
Epilepsie Epilepsy
Problèmes psychologiques Psychological problems
Problèmes cardiaques Heart problems
Autres Other
Oui Yes
Commentaires Comments
Tuberculose Tuberculosis L’élève a-t-il déjà eu des maladies infantiles (ex. varicelle)? Lesquelles? Name any infant illnesses your child has had (e.g. chikenpox)
Non / No Oui / Yes
L’élève suit-il un régime particulier? Does your child need to follow a special diet? La santé de l’élève lui permet-elle de pratiquer tous les sports? Does your child’s health allow him/her to do sports
ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX | SURGICAL HISTORY L’élève a-t-il subi des opérations ? Has the student been operated on for ? Non No
Oui Yes
Date Date
Appendicite Appendicitis
DD/MM/YY
Autres Others
DD/MM/YY
Commentaires Comments
ALLERGIES CONNUES | KNOWN ALLERGIES Aux médicaments To medicine
Oui / Yes Non / No
À la nourriture To food
Oui / Yes Non / No
Autres (piqûres d’insectes, etc.) Other (insect stings, etc.)
Oui / Yes Non / No
Collège du Léman Sàrl | Route de Sauverny 74 | CP 156 | CH-1290 Versoix | Tel. +41 22 775 55 55 | Fax +41 22 775 55 59 | www.cdl.ch |
[email protected] A Nord Anglia Education School
MEDICAMENTS | MEDICATION Tout élève devant suivre un traitement médical particulier doit déposer une ordonnance à l’infirmerie. Any student under medication must bring a doctor’s prescription to the school nurse. L’élève suit-il un traitement médical actuellement: Is the student presently under medication on:
Non No
Médicaments Medicine
Oui, préciser ci-dessous Yes, please describe below
Dosage Dosage
Raison Reason
QUESTIONS GÉNÉRALES | GENERAL QUESTIONS Si votre enfant doit recevoir un traitement médical, merci d’informer l’ infirmière et apporter une préscription médicale. If your child requires medical treatment, you should bring this to the nurse with a copy of the medical prescription. Tension artérielle : Blood Pressure :
Taille : Height: (cm)
L’élève porte-t-il Does the student wear
Non No
Poids: Weight: (kg)
Oui Yes
Des lunettes / lentilles de contact Glasses / contact lenses Un appareil dentaire Braces or dental apparatus Un appareil auditif (diabolo) A hearing aid
VACCINS -TESTS | VACCINES - TESTS Veuillez fournir une copie du carnet de vaccination. En l’absence de renseignements, et si besoin est, votre enfant sera vacciné durant son séjour selon la législation suisse (diphtérie et tétanos). En cas de contre-indication à la vaccination, merci de fournir un certificat médical. Please provide a copy of the vaccination certificate. If this information is missing and if necessary your child will be vaccinated according to Swiss legislation (diphtheria and tetanus). Should your child require medical treatment please bring this to the attention of the nurse, together with a copy of the medical prescription. Non No
Oui Yes
Date du dernier rappel Date of last booster shot
Non No
Oui Yes
Date du dernier rappel Date of last booster shot
Diphtérie Diphtheria
MM/YY
Oreillons Mumps
MM/YY
Tétanos Tetanus
MM/YY
Rubéole German measles
MM/YY
Poliomyélite Poliomyelitis
MM/YY
Rougeole 2 doses obligatoires Measles 2 doses mandatory
MM/YY
Coqueluche Whooping cough
MM/YY
Hépatite A Hepatitis A
MM/YY
Tuberculose (BCG) Tuberculosis (BCG)
MM/YY
Hépatite B Hepatitis B
MM/YY
Souhaitez-vous discuter de la santé de votre enfant avec l'infirmière? Would you like to discuss any aspect of your child's health with the nurse?
Non No
Oui Yes
Non No
TEST A LA TUBERCULINE | TUBERCULIN TEST
Oui Yes
Est-ce que votre enfant a séjourné plus d’un mois dans un pays à risque ? Has your child lived in a country at risk during more than a month ? Si oui, le test est obligatoire pour l’entrée sur le territoire Suisse. Merci de bien vouloir nous fournir vos résultats : If yes, please note that the test is mandatory for entry in Switzerland. Please provide the result below:
Date Date
DD/MM/YY
Je déclare exacts les renseignements portés sur ce formulaire. I certifie the above information to be correct.
Date Date
Nom du Parent ou Responsable Légal Parent’s or Guardian’s Name
Signature du Parent ou Responsable Légal Parent’s or Guardian’s Signature
Résultat (mm) Result
DD/MM/YY
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