Résumé du 5°BREACH (Belgian Research AIDS/HIV Consortium) symposium : Charleroi 25 novembre 2016 Ce 25 novembre s’est tenu à Charleroi le 5° symposium du groupe Belge d’étude du virus HIV (BREACH) dont le thème était « What’s new on HIV in Belgium in 2016 ». Ce colloque regroupait tous les spécialistes belges du sida et j’y ai participé pour le centre d’Arlon. Le principal problème abordé a été de savoir comment empêcher la contamination de nouveaux patients afin de stopper l’épidémie du sida en Belgique. En effet, malgré toutes les campagnes de prévention depuis plus de 30 ans, le taux de nouveaux cas reste très préoccupant et reste légèrement supérieur à 1000 nouveaux cas/an en Belgique soit 3 nouveaux cas par jour. L’augmentation des nouveaux cas chez les homosexuels avec de multiples partenaires est préoccupante ainsi que l’augmentation des autres maladies sexuellement transmissibles (chlamydia, gonocoque, syphilis, hépatite C). Si les campagnes de prévention (usage de préservatifs, seringue à usage unique pour les drogués) doivent être poursuivies, elles s’avèrent insuffisantes pour arrêter l’épidémie ce, d’autant plus que certains groupes à haut risque continuent à ne pas suffisamment se protéger. D’autres stratégies doivent donc être mises en place. Plusieurs axes vont être développés dans le cadre du Plan SIDA 2014-2019 dont les premiers en 2016 et d’autre en 2017. Il s’agit en effet d’un enjeu majeur de santé publique car le coût du traitement reste élevé (12 000 euros/an/patient pendant une moyenne de 30 à 40 ans) et qu’une prévention efficace à un rapport coût-bénéfice estimé à 15X. 1. Une meilleure détection des cas non connus par l’accès à l’autotest à domicile : Malheureusement, des patients infectés restent non diagnostiqués car une frange de la population rebute à se faire dépister par le médecin traitant et l’accès à des centres de dépistage anonyme et gratuit reste limité. Ces patients non traités continuent à propager le virus. On considère que tout nouveau cas contamine en moyenne quatre autres personnes. Depuis novembre 2016, un accès à l’autotest à domicile est possible. Il s’agit d’un petit appareil vendu en pharmacie au prix de 30 Euros. Il faut se faire une piqure au bout du doigt et mettre une goutte de sang dans l’appareil. En 15 minutes, on sait si l’on a des anticorps contre le HIV. En cas de positivité le patient est invité à faire une prise de sang de confirmation chez son médecin traitant ou auprès d’un spécialiste du SIDA afin de pouvoir bénéficier d’un traitement si la positivité est confirmée. Les patients correctement traités ayant une charge virale indétectable n’ont quasi plus de risque de transmettre la maladie. Ce test rapide au domicile ne permet pas de détecter une infection le lendemain d’un rapport à risque car il détecte les anticorps contre le HIV qui mettent 1 à 3 mois pour apparaître. S’il est négatif

juste après un rapport à risque ce n’est pas pour cela qu’on n’est pas contaminé, il faut le renouveler après 3 mois et voir si on ne doit pas bénéficier d’une prophylaxie par médicament post exposition.

2° Un meilleur accès au traitement.

Jusqu’à présent, les traitements de trithérapies antirétrovirales étaient remboursés uniquement chez les patients ayant soit un SIDA symptomatique soit étant déjà nettement immunodéprimés (moins de 500 CD4). Fin 2016, les traitements seront remboursés pour tous les malades atteints par le virus quel que soit leur statut immunitaire, à nouveau dans le but de rendre le virus indétectable dans le sang et rendre quasi nul le risque de transmission de la maladie à leurs partenaires. 3°. Moins de patients stoppant leurs traitements. En 2016, des formes nouvelles de trithérapies ont été remboursées. Il s’agit notamment des inhibiteurs de l’intégrase qui empêchent l’intégration du virus dans les cellules du patient. Ces médicaments ont l’avantage d’être mieux tolérés, de se donner en une pilule par jour et d’avoir moins d’interaction avec les autres médicaments. Cela facilitera la compliance du patient et par là un meilleur contrôle du virus.

4° L’accès à la prophylaxie post exposition.

En cas de contact à risque (rapport sexuel à risque, viol, piqûre accidentelle), on peut diminuer le risque de transmission du virus de manière très significative (au moins 80%) si une trithérapie est prise dans les 72H qui suivent l’exposition. Au-delà, cela ne sert à rien. Le traitement est donné pendant 28 jours. Ce traitement dont le coût est élevé (environ 1000 Euros diminué à 637 Euros en 2016) est maintenant pris en charge dans les centres de référence SIDA et remboursé. Afin de permettre aux patients de la province de Luxembourg de bénéficier de cette thérapie post exposition, l’hôpital d’Arlon s’est associé avec l’hôpital de Mont-Godinne pour avoir un centre de référence bi-site. Mont-Godinne et Arlon partagent un programme de prise en charge commun. L’association des deux hôpitaux a permis d’atteindre le seuil de 250 patients HIV pris en charge pour obtenir la reconnaissance dans une convention avec l’INAMI. Cela donne un accès de proximité pour les patients des deux provinces aux nouvelles thérapies ainsi qu’à la prophylaxie post-exposition. Les patients de la province qui ont eu un contact à risque moins de 72h auparavant peuvent s’adresser aux services des urgences des hôpitaux de Vivalia. Une prise de sang sera pratiquée et un kit de démarrage de 3 jours de traitement leur sera fourni ainsi qu’un traitement des autres MST en cas d’exposition sexuelle. Ils verront ensuite dans les 3 jours un spécialiste soit à Arlon soit à MontGodinne, suivant leur domicile, pour continuer le mois de traitement si nécessaire. Ce traitement étant assez lourd et parfois pas très bien toléré, il est réservé au cas où l’on estime que le risque de contamination est supérieur à 1/10 000. Par exemple, une simple fellation non protégé ou une piqure avec une aiguille qui traine n’entrent pas dans ce programme.

5° L’accès à un traitement pré-exposition.

Malgré toutes les campagnes, une partie de la population continue à avoir des comportements à haut risque. Le risque très élevé lié aux nouvelles pratiques sexuelles que sont le Chem-Sex et le Slam (association de rapports sexuels non protégés avec de multiples partenaires notamment homosexuels et utilisation de concomitante de drogues comme les amphétamines, la cocaïne ou l’

Ecatasy souvent associé à l’alcool et au cannabis voire à l’héroïne en IV avec parfois partage des seringues) a été souligné. Dans une étude Parisienne de 2015, 30% des personnes ayant ce type de pratique sont contaminées par le HIV, 38% ont l’hépatite C et 45 % sont positifs pour la syphilis). Les personnes non contaminées ayant des pratiques à haut risque régulières et non protégées sont à haut risque de contamination par le HIV et ensuite de transmission à d’autres partenaires. Un traitement continu préventif par Truvada à raison d’un comprimé par jour semble avoir permis de diminuer le risque chez des patients à haut risque de la communauté gay de San Francisco. Ce traitement est remboursé en France depuis fin 2015, il a été recommandé par la communauté européenne en août 2016 et la firme qui le commercialise a introduit un dossier de remboursement en Belgique en novembre 2016. Un remboursement est espéré courant 2017. Le manque de structure de prise en charge des « sex addict « en Belgique a été souligné. 6° Nouvelles options thérapeutiques. Si actuellement, le traitement du HIV reste basé sur des traitements oraux par médicaments, des essais d’autres traitements sont en cours. Un essai de vaccin par cellules dendritiques réalisé en Belgique sur une trentaine de patients a été présenté. Malheureusement, il n’a pas permis de bloquer la maladie avec des rechutes assez rapides à l’arrêt de la trithérapie. Néanmoins, des réponses immunitaires ont été constatées, ce qui laisse à penser que ces approches sont porteuses d’espoir. Il faut se garder cependant des effets d’annonces : trop souvent on voit dans la presse qu’un vaccin est proche d’aboutir dans tel ou tel centre. A l’heure actuelle, il n’en est rien et seule la trithérapie reste efficace. En conclusion : Ce symposium a surtout mis en évidence l’importance de bloquer la transmission du virus notamment dans les populations gardant des comportements à haut risque pour tenter de stopper l’épidémie de SIDA. Espérons que les dernières mesures gouvernementales (accès au dépistage à domicile, prophylaxie post exposition, accès à des molécules moins toxiques, prophylaxie préexposition des populations à haut risque) permettent d’y parvenir. Néanmoins, le message qui reste la pierre angulaire de la prévention est : en cas de rapport à risque qu’il soit hétéro ou homosexuel, il faut se protéger par un préservatif. Cela protège non seulement du sida mais également des autres maladies sexuellement transmissible (chlamydia, gonocoque, syphilis, herpès). Il faut également rappeler que ces autres MST contrairement au sida peuvent être contactée par une fellation non protégée avec un partenaire contaminé ce qui est méconnu de nombreuse personne. Les patients de la province ayant un diagnostic de HIV peuvent être pris en charge par le service d’hématologie d’Arlon (RV 063/23/13 86). Si nécessité d’une prophylaxie post exposition en urgence, il faut contacter le service d’urgence le plus proche de votre domicile pour débuter le traitement et être ensuite référer pour la poursuite soit à Arlon soit à Mont-Godinne en fonction de votre domicile. Dr Pascal PIERRE (Hématologue à Arlon et Libramont) Consultant HIV au CHU de Mont-Godinne.