INFECTIONS ORL Valérie Lamarre, MD Services des maladies infectieuses Département de pédiatrie CHU Sainte-Justine, Université de Montréal
Conflits d’intérêts
AUCUN
Objectifs • Diagnostiquer et traiter les infection courantes des voies
respiratoires hautes
• Identifier les manifestations cliniques indiquant qu’une
infection est plus sérieuse et orienter en médecine spécialisée en temps opportun
Plan • Généralités – microbiologie, principes de PK/PD • Sinusite – et quelques complications • Cellulite / Abcès orbitaire • Empyème • Ostéomyélite frontale (Pott’s Puffy Tumor)
• Otite – et quelques complications • Intracrâniennes – • Os temporal – mastoïdite, pétrosite, paralysie faciale • Pharyngite • Thrombophlébite suppurée de la veine jugulaire • Abcès rétropharyngé
Microbiologie des infections ORL Les germes qui causent les infections ORL sont les « colonisant » normaux de la flore ORL • Streptococcus pneumoniae • Staphylococcus aureus • Streptococcus pyogenes (SGA) • Heamophilus influenzae • Moraxella • Streptocoques verdâtres, incluant group anginosus • Anaréobes - NB: en général, pour avoir des ana, il faut
des dents! (d’adultes)
Pharmacocinétique/dynamie PK/PD Courbe [antibio] en fonction du temps
Ce qui est important pour les βlactams
T > CMI = le temps
pendant lequel la concentration d’antibiotique est supérieure à la CMI de la bactérie. Devrait être au minimum 40% du temps. (100% pour une méningite) Avec la permission du Dr Philippe Ovetchkine
Pharmacocinétique/dynamie Augmenter fréquence des doses améliore Temps >CMI
Antibiotics and Chemotherapy, Ninth edition, Elsvier, 2010
Le pneumocoque • Malgré sa baisse en fréquence grâce à la vaccination, il
demeure le plus virulent • La résistance se produit par altération des protéines bactériennes de liaisons aux pénicillines qui réduit l’affinité pour l’antibiotique. • Vous pouvez ajouter autant d’acide clavulinique que vous voulez, ça n’améliorera pas la sensibilité • AUGMENTER le temps pendant lequel la concentration de pénicilline (ou céphalo) est supérieure à CMI est la seule façon!!! En Augmentant la dose Augmentant la fréquence d’administration
Le pneumocoque, données 2016 • Résistance à la pénicilline au Québec • Critères oraux non méningés: 2,6%R, 8.6% I • Résistance ceftriaxone • 0% • Résistance aux macrolides • Erythro testée: 20% R
• Céphalosporines par voie orale • Non testées, sera un peu plus haut que péni Rapport de surveillance du pneumocoque 2016. INSPQ 2018. www.inspq.qc.ca
Pneumocoque, données 2016
Rapport de surveillance du pneumocoque 2016. INSPQ 2018. www.inspq.qc.ca
Principes d’antibiothérapie L’ajout de l’acide clavulanique aide à contrer la
résistance de Heamophilus influenzae 40% producteurs de β-lactamase Moraxella catarrhalis 90% producteurs de β-lactamase
INESSS. Otite moyenne aigue chez l’enfant de 3 mois et plus. Mars 2016 Dowell SF et al. PIDJ 1999 Pichichero ME. Am Fam Physician 2000 Zhanel GG et al. AAC 2003
SINUSITE ET SES COMPLICATIONS …
Sinus - ANATOMIE
Wald E. Acute bacterial rhinosinusitis in children: Clinical features and diagnosis. UpToDate. Dec. 2013
Sinus, anatomie Ethmoïdes
Présents et pneumatisés à la naissance
Maxillaires
Présents à la naissance, pneumatisation se termine à 4 ans
Frontaux
Se développe à 6 ans, pleinement pneumatisé à 20 ans
Sphénoïdes
Présents et pneumatisés à la naissance
Cornet nasal moyen
Draine sinus maxillaire, ethmoïde antérieur et frontal
Cornet nasal supérieur
Draine sinus ethmoïde postérieur et le sphénoïde
Sinusite, généralités pédiatriques 5-10% des rhinosinusites virales de l’enfant vont se compliquer d’une sinusite bactérienne (≈2% adulte)1 Facteurs prédisposant Allergies Facteurs anatomiques Irritants Avion
Bactéries du NP refluent dans les sinus et si clearance ciliaire insuffisante: infection 1. Feigin and Cherry, 2014
Sinusite, microbiologie ≤ 5 ans H. influenzae, S. pneumo, M. catarrhalis, S. aureus, S. pyogenes Pas d’ana
6-12 ans H. influenzae, S. pneumo, M. catarrhalis, S. aureus, S. pyogenes Peu d’ana, peu Streptococcus anginosus groupe
> 12 ans H. influenzae, S. pneumo, M. catarrhalis, S. aureus, S. pyogenes, Strepto verdâtres: Streptococcus anginosus groupe, Anaréobes, BGN
Lorsqu’une sinusite se complique, on retrouve du S. anginosus dans 50% des cas2 Adapté de Feigin and Cherry, 6e édition. 2. Mandell, 8e édition
Sinusite, manifestations cliniques • Pas toujours si simple de distinguer rhume (rhinosinusite
virale) de rhinosinusite bactérienne. Indices: Persistance des symptômes – rhinorrhée purulente OU toux diurne – après 10 – 14 jours sans amélioration Aggravation des symptômes – rhinorrhée purulente OU toux diurne – , fièvre ≥ 38°C, après 5 – 7 jours Symptômes graves, - rhinorrhée purulente ET fièvre ≥ 39°C • Céphalée nouvelle • Douleur faciale
INESSS. Rhinosinusite aiguë chez l’enfant. Mars 2016 AAP, Pediatrics, 2013
Sinusite, manifestations cliniques 7
Traiter 6
Observation ou Traiter
5
Rhume Persistance Aggravation Sévère
4 3 2 1 0 Jour 1
Jour 3
Jour 5
Jour 7
Jour 9
Jour 11
Sinusite, diagnostic • CLINIQUE • Pas de bénéfice de faire imagerie SAUF si
complications suspectées • Cultures de sécrétions nasales non utiles
INESSS. Rhinosinusite aiguë chez l’enfant. Mars 2016 AAP, Pediatrics, 2013
Traitement sinusite
12 ans et plus
Allez-y avec 3X par jour si l’enfant est INESSS. Rhinosinusite aiguë chez l’enfant. Mars 2016 malade! En bleu, ajout VL
Traitement sinusite
Allez-y avec 3X par jour si l’enfant est INESSS. Rhinosinusite aiguë chez l’enfant. Mars 2016 malade! En bleu, ajout VL
Traitement sinusite Principes de PK/PD s’appliquent mais probablement
encore plus important car pas facile de bien pénétrer. Augmenter fréquence à 3X par jour si vous êtes inquiets
(90 mg/kg/jour TID) Si vous êtes OBLIGÉS de traiter avec une macrolide,
soyez plus vigilants pour les échecs
Traitement de la sinusite Chez l’adolescent, n’oubliez pas que les
anaérobies jouent un rôle Clavulin peut être intéressant plus rapidement
Sinusite frontale ou sphénoïdale: débuter par
clavulin 90 mg/kg/jour divisé en 3 prises Quinolone respiratoire peut aussi être intéressante si réelle indication clinique et allergies
Sinusite, complications Orbitaires Cellulite préseptale? Cellulite, abcès orbitaire
Intracrâniennes Abcès épidural Empyème sous-dural Abcès cérébral Méningite Thrombose du sinus caverneux
Osseuses Ostéomyélite de l’os frontal
Vignette clinique Fille 11 mois IVRS X 2 semaines
Fièvre X 1 semaine A consulté il y a 3 jours:
DX - sinusite Traitement: clarithromycine Finalement, érythème de l’œil et protptose
Abcès orbitaire, évolution…
Cellulite / Abcès orbitaire présentation clinique Toujours y penser devant un enfant avec un tableau de cellulite périorbitaire - surtout si IVRS préalable C’est la complication la plus fréquente de la sinusite Proptose - examen « vue d’oiseau ou de ver » Douleur ou limitation des mouvements oculaires Réaction pupillaire anormale 75% garçons Moyenne d’âge 7,5 ans
Cellulite / Abcès orbitaire pathophysiologie Sinusite – cause la plus fréquente Ethmoïde la plupart du temps Porte d’entrée cutanée
Trauma pénétrant Dentaire Microbiologie - S.aureus, S.pyogenes, S.pneumoniae,
strepto alpha-hémolytique (S. anginosus gr), Haemophilus spp et anaérobes
Cellulite / Abcès orbitaire investigations CT scan, MRI fonctionne bien mais moins accessible Écho de l’orbite Hémoculture FSC, CRP et VS Si plaie: culture Pas avantage à cultiver sécrétions NP
PL - nourrisson, symptômes cliniques
Cellulite / Abcès orbitaire Traitement • Antibiothérapie intraveineuse • • • • • •
Pénicilline anti-staph (cloxa) ou céphalo 1ere + Céphalo de 3ième (céfotaxime) +/Métronidazole (peu d’anaérobes 6 mois Symptômes « légers » Température < 39°C, Otalgie
bénigne Réponse satisfaisante aux antipyrétiques / antalgiques Possibilité d’assurer un suivi d’antibiotique pendant 48 à
72 heures Avec cette attitude, seulement 30% des enfants finissent par recevoir un antibiotique
Document de Principe de la SCP. Pediatr Child Health 2016 McCormick DP et al. Pediatrics 2005
OMA: approche traitement
INESSS. Otite moyenne aigue chez l’enfant de 3 mois et plus. Mars 2016
SCP, 5 février 2016
Si traitement, première intention
Conseil du médicament du Québec. Otite moyenne aigue chez l’enfant. Octobre 2009
Allez-y avec 3X par jour si l’enfant est malade! La SCP propose une dose de 4560 mg en 3X
INESSS. Otite moyenne aigue chez l’enfant de 3 mois et plus. Mars 2016 En bleu, VL
Échec au traitement de 1ière intention
Allez-y avec 3X par jour si l’enfant est malade! INESSS. Otite moyenne aigue chez l’enfant de 3 mois et plus. Mars 2016
OMA, traitement si allergie • Voir INESSS 2016 pour aide à la décision • Cefprozil et cefuroxime axétil si beta-lactamines possibles
• Macrolides, biaxin, azithromycine si pas possible
• Toutes ces options, surtout les
macrolides, sont MOINS bonnes que l’amoxicilline-clav.
OMA, complications • Intracrâniennes • Méningite • Abcès cérébral
Abcès épiduraux, empyème sous duraux
• Thrombose sinus latéral
• Intratemporales • Perforations tympaniques aiguës et chroniques • Pertes auditives
• Fixation ou destruction des osselets • Mastoïdite: • Cholestéatome • Paralysie faciale
• Pétrosite • Labyrinthite
OMA, Mastoïdite • Continuité mucopériostée entre oreille moyenne et mastoïde • Mastoïdite aiguë: mêmes germes que OMA mais fréquences
différentes • Streptococcus pneumoniae • Streptococcus pyogenes • Staphylococcus aureus • Haemophilus influenzae
• Mastoïdite chronique: 79% infection mixte • Staphylococcus aureus • BGN surtout Pseudomonas aeruginosa • Jardin d’anaérobes
Mastoïdite • Présentation clinique classique • Fièvre • Otalgie • Rougeur et œdème post auriculaire • Mais si ça draine ailleurs qu’à l’endroit classique, la présentation
sera différente • Tableau clinique est-il suffisant pour poser le diagnostic? Ici on fait CT scan mais peut être pas toujours indiqué1.
1. Marom T. PIDJ Ahead of print,2015
Wald E. Acute mastoiditis in children: Clinical features and diagnosis. Uptodate Jan. 2014
Vignette clinique Garçon de 11 ans Fièvre et otalgie droite débutent le 24 juin Diagnostic d’otite externe le 27 juin: tx topique
Mal au cou depuis le 27 juin Amoxicilline le 5 juillet (90 mg/kg/jour) Clarithromycine le 11 juillet
13 juillet: moche, somnolent, difficulté à marcher,
ralentissement verbal et moteur
Imagerie
Mastoïdite
Analyse de la prise en charge Vignette clinique, Garçon de 11 ans Fièvre et otalgie droite débutent le 24 juin Diagnostic d’otite externe le 27 juin: tx topique
DX otite externe avec fièvre? Mal au cou depuis le 27 juin Amoxicilline le 5 juillet (90 mg/kg/jour)
Clarithromycine le 11 juillet Pas de réponse à amoxicilline, clarithro pas une solution 13 juillet: moche, somnolent, difficulté à marcher,
ralentissement verbal et moteur
Vignette clinique • Garçon de 13 ans • Céphalées, douleur
territoire V1 et 2, à G depuis 12 sept
• Diplopie le 15 sept, fièvre
• Antécédents de douleur à
l’oreille g pendant le mois d’août, attribué à otite externe g. Résolution.
Vignette clinique • Pas d’otite à l’examen • Pétrosite • Possible otite antérieure
à l’histoire = Gradenigo • Ici, aussi sinusite sphénoïdale • Triade classique: douleur faciale, otite, paralysie du VI - chercher l’otite si paralysie VI
Vignette clinique • Jeune fille de 13 ans • Paralysie faciale g
depuis 24 h • Atteinte périphérique • Il y a 3 semaines, douleur à l’oreille G, fièvre puis écoulement. • Dx otite externeotorrhée résolue.
Vignette clinique • Examen ORL: liquide
dans canal externe • Nettoyage: perforation • CT scan, mastoïdite Méfiez-vous, il n’y a pas
que le Lyme qui cause une paralysie du VII!!!
OMA, drapeaux rouges • Toxicité • Signes neurologiques focalisés • Signes d’irritation méningée • Céphalée soudaine, sévère, inhabituelle • Douleur / érythème région de la mastoïde • Persistance, surtout si fièvre • Paralysie faciale • Diplopie • Otorrhée (pas nécessaire de référer tous mais se méfier)
PHARYNGITE ET SES COMPLICATIONS …
Pharyngite Cause la plus fréquente: virale
Streptococcus pyogenes (SGA): 15 à 30 % pharyngites
chez enfants 3-15 ans Sur une culture de gorge, rien d’autre ne vous sera
rapporté Conseil du médicament du Québec. Pharyngite-amygdalite chez l’enfant et l’adulte. Mars 2010 Feigin & Cherry, 7ième édition, 2014
Pharyngite, diagnostic Documenter avant de
traiter Test de dépistage rapide (spécifique, peu sensible) Culture demeure le « gold standard » ASO n’est pas un test diagnostic IDSA, 2012 INESSS 2016
Pharyngite, SGA, score dx
INESSS. Pharyngite-amygdalite chez l’enfant et l’adulte. Mars 2016 IDSA 2012
INESSS. Pharyngite-amygdalite chez l’enfant et l’adulte. Mars 2016
Pharyngite, traitement • Le score permet de savoir qui ne PAS dépister
• Traitement antibiotique d’emblée
si :
• Diagnostic clinique de scarlatine • Contact infectieux de SGA documenté • Antécédent personnel de RAA • Histoire récente de RAA membre famille INESSS. Pharyngite-amygdalite chez l’enfant et l’adulte. Mars 2016 Kliegman R. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Chap. 373
Pourquoi veut-on traiter un SGA? Pharyngite SGA habituellement auto-résolutive en 3-5
jours Antibiotiques diminuent durée maladie de 1 jour Traitement en prévention des complications RAA
Complications suppuratives: Abcès péri-amygdalien Abcès para/rétro-pharyngé Adénite cervicale
Prévenu par administration d’antibiotiques avant 9 jours
Long S. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th ed. Chap 27
Pharyngite, traitement
Conseil du médicament du Québec. Pharyngite-amygdalite chez l’enfant et l’adulte. Mars 2010. INESSS 2016
Vignette pharyngite 4 ans, fièvre 39, mal de gorge La culture est + pour SGA On débute un traitement par Amoxicilline pendant 10 jours 4 jours après l’arrêt du traitement, alors que son frère avait
aussi présenté une pharyngite à SGA, elle récidive Mêmes symptômes et culture + Elle est alors traitée par Céphalexine pendant 10 jours
Moins de 5 jours après l’arrêt du traitement …elle récidive !
Échec au traitement Infections Ping-Pong : Ré-infection à partir de l’entourage Porteurs chroniques de SGA : Plus difficile à éradiquer, pas toujours
nécessaire Résistance : uniquement pour les macrolides, SGA toujours sensible à la Pénicilline Tolérance bactérienne : SGA encore sensible aux pénicillines, qui ne sont cependant plus bactéricides mais bactériostatiques (discuté) Interférence bactérienne Pathogénie indirecte: destruction de la pénicilline V par des -lactamases produites par d’autres bactéries de la flore oro-pharyngée Diminution de « l’effet barrière »: protection de la re-colonisation par un SGA, par la flore normale (notamment streptocoques -hémolytiques) Sécrétion de biofilm (augmente les CMI effectives)
Gerber et al. Pediatrics 1999 Conley J Clin Microbiol 2003
Traitement des porteurs chroniques
IDSA, 2012
Vignette clinique Jolie gorge
Pharyngite
10 ans Fièvre depuis 4 jours
Mal de gorge Examen physique:
Amoxicilline prescrite
Amoxicilline et EBV Joli rash
Pas un bonne idée!
90% - 100% auront
éruption Association avec les céphalosporines est moins certaine Si vraiment prescription d’antibiotiques nécessaire: Clindamycine
Mandell, 8e édition 2015
Anatomie, parapharyngée
Wald E. Peritonsillar cellulitis and abscess. UpToDate, Jan. 2014
Pharyngite, complications • Quoique sur les cultures bactériennes, uniquement les
SGA seront rapportés, d’autres bactéries, colonisant l’oropharynx peuvent causer des complications. • Complications suppuratives • Abcès rétropharyngé et parapharyngé • Abcès péri amygdalien
• Adénite cervicale • Syndrome de Lemierre
• Complications non suppuratives (RAA)
Vignette clinique • Jeune fille 14 ans • Mal à la gorge et fièvre depuis 4 jours • Douleur au cou depuis 2 jours • Consulte à centre hospitalier local • Culture de gorge, hémoculture, puis congé • Revient avec persistance de symptômes et même aggravation
avec toux et douleur thoracique • Rayon X poumon démontre des lésions rondes: embolies pulmonaires? Transfert éventuel ici
Syndrome de Lemierre, thrombophlébite suppurée de la veine jugulaire.
Syndrome de Lemierre • Classique: Fusobacterium necrophorum • Aussi décrit, SGA, SASO, SARO, S. anginosus • Écho doppler, Ct scan + contraste • Les séquelles emboliques masquent parfois le tableau ORL
• Petit débat épidémiologique2 • En hausse?
• Lié aux AINS?, lié à diminution des amygdalectomie? • EBV parfois lié
• Parfois et de plus en plus décrit après des otites et alors jeunes
enfants souvent1 • • •
PIDJ, Le Monnier, July 2008 Kupalli K, Lancet Infect Dis 2012;12:808-15 Batty A. Br J Biomed Sci 2005;62:66-70
Complications syndrome de Lemierre • Pulmonaires • Embolies septique • Abcès pulmonaires • Effusion pleurale • Empyème
• Arthrites septiques
• Ostéomyélite • Abcès tissus mous • SNC • Abcès cérébral
• Méningite • Thrombose sinus caverneux
• Abcès hépatique • Choc septique 1. Adapté de Kupalli K, Lancet Infect Dis 2012;12:808-15
Vignette clinique Garçon de 2 ans Fièvre, diminution des boires
Torticolis Observation pour quelques heures: opisthotonos Imagerie:
Abcès rétropharyngé
Vignette clinique Garçon de 3 ans Début mal de cou le 15 juin
Première consultation le 17 juin, rayon x N Revient avec mal au cou encore et fièvre le 24 juin.
Bilan, rappelé car Hémoculture positive: cocci + chaîne
Vignette clinique
Ostéomyélite vertébrale
Infection rétropharyngée • Pic entre 2-4 ans • Probablement en lien avec nombre IVRS • Régression des ggs chaîne cervicale profonde ≈ 4 ans • Chez les plus vieux, autres facteurs prédisposant • Trauma • Endoscopie. Intubation • Ostéomyélite vertébrale • Progression de cellulite Phlegmon abcès • Les 2 fascia qui délimitent cet espace fusent au niveau T1-T2 alors
pus peut traverser en antérieur ou en postérieur.
Pharyngite, abcès périamygdaléen • Fièvre • Difficulté à avaler • Peut drainer
spontanément dans les voies respiratoires • Peut s’étendre vers l’espace rétropharyngé
Wald E. Peritonsillar cellulitis and abscess. UpToDate, Jan. 2014
Pharyngite, drapeaux rouges • Difficultés respiratoires • Opisthotonos • Torticolis persistant
• Adénite cervicale mineure avec symptômes systémiques
sévères • Pensez à la veine jugulaire lorsque signes emboliques
Conclusions • Microbiologie assez simple • L’antibiothérapie: quand c’est nécessaire seulement
• Si l’enfant ne répond pas à une B-lactam, la solution n’est
JAMAIS une macrolide • Se sont les infections les plus courantes, mais elles
affectent des zones fragiles et vitales • Se rappeler l’anatomie peut permettre de reconnaître et
anticiper les complications