INFECTIONS ORL Valérie Lamarre, MD Services des maladies infectieuses Département de pédiatrie CHU Sainte-Justine, Université de Montréal

Conflits d’intérêts

Ø AUCUN

Objectifs •  Diagnostiquer et traiter les infection courantes des voies

respiratoires hautes

•  Identifier les manifestations cliniques indiquant qu’une

infection est plus sérieuse et orienter en médecine spécialisée en temps opportun

Plan •  Généralités – microbiologie, principes de PK/PD •  Sinusite – et quelques complications •  Cellulite / Abcès orbitaire •  Empyème •  Ostéomyélite frontale (Pott’s Puffy Tumor) •  Otite – et quelques complications •  Intracrâniennes – •  Os temporal – mastoïdite, pétrosite, paralysie faciale •  Pharyngite •  Thrombophlébite suppurée de la veine jugulaire •  Abcès rétropharyngé

Microbiologie des infections ORL Les germes qui causent les infections ORL sont les « colonisant » normaux de la flore ORL •  Streptococcus pneumoniae •  Staphylococcus aureus •  Streptococcus pyogenes (SGA) •  Heamophilus influenzae •  Moraxella •  Streptocoques verdâtres, incluant group anginosus •  Anaréobes - NB: en général, pour avoir des ana, il faut

des dents! (d’adultes)

Pharmacocinétique/dynamie PK/PD Courbe [antibio] en fonction du temps

Ce qui est important pour les βlactams

§  T > CMI = le temps

pendant lequel la concentration d’antibiotique est supérieure à la CMI de la bactérie. §  Devrait être au minimum 40% du temps. (100% pour une méningite) Avec la permission du Dr Philippe Ovetchkine

Pharmacocinétique/dynamie Augmenter fréquence des doses améliore Temps >CMI

Antibiotics and Chemotherapy, Ninth edition, Elsvier, 2010

Le pneumocoque •  Malgré sa baisse en fréquence grâce à la vaccination, il

demeure le plus virulent •  La résistance se produit par altération des protéines bactériennes de liaisons aux pénicillines qui réduit l’affinité pour l’antibiotique. •  Vous pouvez ajouter autant d’acide clavulinique que vous voulez, ça n’améliorera pas la sensibilité •  AUGMENTER la concentration de pénicilline (ou céphalo) est la seule façon!!! En •  Augmentant la dose •  Augmentant la fréquence d’administration

Le pneumocoque, données 2016 •  Résistance à la pénicilline au Québec •  Critères oraux non méningés: 2,6%R, 8.6% I •  Résistance ceftriaxone •  0% •  Résistance aux macrolides •  Erythro testée: 20% R •  Céphalosporines par voie orale •  Non testées, sera un peu plus haut que péni Rapport de surveillance du pneumocoque 2016. INSPQ 2018. www.inspq.qc.ca

Pneumocoque, données 2016

Rapport de surveillance du pneumocoque 2016. INSPQ 2018. www.inspq.qc.ca

Principes d’antibiothérapie §  L’ajout de l’acide clavulanique aide à contrer la

résistance de §  Heamophilus influenzae §  40% producteurs de β-lactamase §  Moraxella catarrhalis §  90% producteurs de β-lactamase

INESSS. Otite moyenne aigue chez l’enfant de 3 mois et plus. Mars 2016 Dowell SF et al. PIDJ 1999 Pichichero ME. Am Fam Physician 2000 Zhanel GG et al. AAC 2003

SINUSITE ET SES COMPLICATIONS …

Sinus - ANATOMIE

Wald E. Acute bacterial rhinosinusitis in children: Clinical features and diagnosis. UpToDate. Dec. 2013

Sinus, anatomie Ethmoïdes

Présents et pneuma2sés à la naissance

Maxillaires

Présents à la naissance, pneuma2sa2on se termine à 4 ans

Frontaux

Se développe à 6 ans, pleinement pneuma2sé à 20 ans

Sphénoïdes

Présents et pneuma2sés à la naissance

Cornet nasal moyen

Draine sinus maxillaire, ethmoïde antérieur et frontal

Cornet nasal supérieur

Draine sinus ethmoïde postérieur et le sphénoïde

Sinusite, généralités pédiatriques 5-10% des rhinosinusites virales de l’enfant vont se compliquer d’une sinusite bactérienne (≈2% adulte)1

Facteurs prédisposant Allergies Facteurs anatomiques Irritants Avion

Bactéries du NP refluent dans les sinus et si clearance ciliaire insuffisante: infec2on 1. Feigin and Cherry, 2014

Sinusite, microbiologie ≤ 5 ans H. influenzae, S. pneumo, M. catarrhalis, S. aureus, S. pyogenes Pas d’ana

6-12 ans H. influenzae, S. pneumo, M. catarrhalis, S. aureus, S. pyogenes Peu d’ana, peu Streptococcus anginosus groupe

> 12 ans H. influenzae, S. pneumo, M. catarrhalis, S. aureus, S. pyogenes, Strepto verdâtres: Streptococcus anginosus groupe, Anaréobes, BGN

Lorsqu’une sinusite se complique, on retrouve du S. anginosus dans 50% des cas2 Adapté de Feigin and Cherry, 6e édi?on. 2. Mandell, 8e édi?on

Sinusite, manifestations cliniques •  Pas toujours si simple de distinguer rhume (rhinosinusite

virale) de rhinosinusite bactérienne. Indices diagnostiques •  Persistance des symptômes – rhinorrhée purulente OU toux diurne – après 10 – 14 jours sans amélioration •  Aggravation des symptômes – rhinorrhée purulente OU toux diurne – , fièvre ≥ 38°C, après 5 – 7 jours •  Symptômes graves, - rhinorrhée purulente ET fièvre ≥ 39°C •  Céphalée nouvelle •  Douleur faciale

INESSS. Rhinosinusite aiguë chez l’enfant. Mars 2016 AAP, Pediatrics, 2013

Sinusite, manifestations cliniques 7

Traiter 6

Observation ou Traiter

5

Rhume

4

Persistance 3

Aggravation Sévère

2 1 0 Jour 1

Jour 3

Jour 5

Jour 7

Jour 9

Jour 11

Sinusite, diagnostic •  CLINIQUE •  Pas de bénéfice de faire imagerie SAUF si

complications suspectées •  Cultures de sécrétions nasales non utiles

INESSS. Rhinosinusite aiguë chez l’enfant. Mars 2016 AAP, Pediatrics, 2013

Traitement sinusite

12 ans et plus

Allez-y avec 3X par jour si l’enfant est INESSS. Rhinosinusite aiguë chez l’enfant. Mars 2016 malade! En bleu, ajout VL

Traitement sinusite

Allez-y avec 3X par jour si l’enfant est INESSS. Rhinosinusite aiguë chez l’enfant. Mars 2016 malade! En bleu, ajout VL

Traitement sinusite §  Principes de PK/PD s’appliquent mais probablement

encore plus important car pas facile de bien pénétrer. §  Augmenter fréquence à 3X par jour si vous êtes inquiets

(90 mg/kg/jour TID) §  Si vous êtes OBLIGÉS de traiter avec une macrolide,

soyez plus vigilants pour les échecs

Traitement de la sinusite §  Chez l’adolescent, n’oubliez pas que les

anaérobies jouent un rôle §  Clavulin peut être intéressant plus rapidement

§  Sinusite frontale ou sphénoïdale: débuter par

clavulin 90 mg/kg/jour divisé en 3 prises §  Quinolone respiratoire peut aussi être intéressante si réelle indication clinique et allergies

Sinusite, complications Orbitaires Cellulite préseptale? Cellulite, abcès orbitaire

Intracrâniennes Abcès épidural Empyème sous-dural Abcès cérébral Méningite Thrombose du sinus caverneux

Osseuses Ostéomyélite de l’os frontal

Vignette clinique § Fille 11 mois § IVRS X 2 semaines § Fièvre X 1 semaine § A consulté il y a 3 jours:

DX - sinusite § Traitement: clarithromycine § Finalement, érythème de l’œil et protptose

Abcès orbitaire, évolution…

Cellulite / Abcès orbitaire présentation clinique Toujours y penser devant un enfant avec un tableau de cellulite périorbitaire - surtout si IVRS préalable C’est la complica2on la plus fréquente de la sinusite Proptose - examen « vue d’oiseau ou de ver » Douleur ou limita2on des mouvements oculaires Réac2on pupillaire anormale 75% garçons Moyenne d’âge 7,5 ans

Cellulite / Abcès orbitaire pathophysiologie Sinusite – cause la plus fréquente Ethmoïde la plupart du temps Porte d’entrée cutanée Trauma pénétrant Dentaire Microbiologie - S.aureus, S.pyogenes, S.pneumoniae,

strepto alpha-hémoly2que (S. anginosus gr), Haemophilus spp et anaérobes



Cellulite / Abcès orbitaire investigations CT scan, MRI fonc2onne bien mais moins accessible Écho de l’orbite Hémoculture FSC, CRP et VS Si plaie: culture Pas avantage à cul2ver sécré2ons NP PL - nourrisson, symptômes cliniques

Cellulite / Abcès orbitaire Traitement •  An@biothérapie intraveineuse •  •  •  •  •  • 

Pénicilline an2-staph (cloxa) ou céphalo 1ere + Céphalo de 3ième (céfotaxime) +/- Métronidazole (peu d’anaérobes 6 mois §  Symptômes « légers »

§  Température < 39°C, Otalgie

bénigne §  Réponse satisfaisante aux antipyrétiques / antalgiques

§  Possibilité d’assurer un suivi §  ∅ d’antibiotique pendant 48 à

72 heures §  Avec cette attitude, seulement 30% des enfants finissent par recevoir un antibiotique

Document de Principe de la SCP. Pediatr Child Health 2016 McCormick DP et al. Pediatrics 2005

OMA: approche traitement

INESSS. Otite moyenne aigue chez l’enfant de 3 mois et plus. Mars 2016

SCP, 5 février 2016

Si traitement, première intention

Conseil du médicament du Québec. Otite moyenne aigue chez l’enfant. Octobre 2009

Allez-y avec 3X par jour si l’enfant est malade! La SCP propose une dose de 45-60 mg en 3X

INESSS. Otite moyenne aigue chez l’enfant de 3 mois et plus. Mars 2016 En bleu, VL

Échec au traitement de 1ière intention

Allez-y avec 3X par jour si l’enfant est malade! INESSS. Otite moyenne aigue chez l’enfant de 3 mois et plus. Mars 2016

OMA, traitement si allergie •  Voir INESSS 2016 pour aide à la décision •  Cefprozil et cefuroxime axétil si beta-lactamines possibles •  Macrolides, biaxin, azithromycine si pas possible

• Toute ces options, surtout les

macrolides, sont MOINS bonnes que l’amoxicilline-clav.

OMA, complications •  Intracrâniennes •  Méningite •  Abcès cérébral

Abcès épiduraux, empyème sous duraux

•  Thrombose sinus latéral

•  Intratemporal •  Perfora2ons tympaniques aiguës et chroniques •  Pertes audi2ves •  Fixa2on ou destruc2on des osselets •  Mastoïdite: •  Cholestéatome •  Paralysie faciale •  Pétrosite •  Labyrinthite

OMA, Mastoïdite •  Con2nuité mucopériostée entre oreille moyenne et mastoïde •  Mastoïdite aiguë: mêmes germes que OMA mais fréquences

différentes

•  Streptococcus pneumoniae •  Streptococcus pyogenes •  Staphylococcus aureus •  Haemophilus influenzae

•  Mastoïdite chronique: 79% infec2on mixte •  Staphylococcus aureus •  BGN surtout Pseudomonas aeruginosa •  Jardin d’anaérobes

Mastoïdite •  Présenta2on clinique classique •  Fièvre •  Otalgie •  Rougeur et œdème post auriculaire •  Mais si ça draine ailleurs qu’à l’endroit classique, la présenta2on

sera différente •  Tableau clinique est-il suffisant pour poser le diagnos2c? Ici on fait CT scan mais peut être pas toujours indiqué1.

1. Marom T. PIDJ Ahead of print,2015

Wald E. Acute mastoiditis in children: Clinical features and diagnosis. Uptodate Jan. 2014

Vignette clinique §  Garçon de 11 ans §  Fièvre et otalgie droite débutent le 24 juin §  Diagnostic d’otite externe le 27 juin: tx topique §  Mal au cou depuis le 27 juin §  Amoxicilline le 5 juillet (90 mg/kg/jour) §  Clarithromycine le 11 juillet §  13 juillet: moche, somnolent, difficulté à marcher,

ralentissement verbal et moteur

Imagerie

Mastoïdite

Analyse de la prise en charge Vignette clinique, §  Garçon de 11 ans §  Fièvre et otalgie droite débutent le 24 juin §  Diagnostic d’otite externe le 27 juin: tx topique Ø DX otite externe avec fièvre? §  Mal au cou depuis le 27 juin §  Amoxicilline le 5 juillet (90 mg/kg/jour) §  Clarithromycine le 11 juillet Ø Pas de réponse à amoxicilline, clarithro pas une solution §  13 juillet: moche, somnolent, difficulté à marcher,

ralentissement verbal et moteur

Vignette clinique •  Garçon de 13 ans •  Céphalées, douleur

territoire V1 et 2, à G depuis 12 sept

•  Diplopie le 15 sept, fièvre •  Antécédents de douleur à

l’oreille g pendant le mois d’août, axribué à o2te externe g. Résolu2on.

Vignette clinique •  Pas d’o2te à l’examen •  Pétrosite •  Possible o2te antérieure

à l’histoire = Gradenigo •  Ici, aussi sinusite sphénoïdale •  Triade classique: douleur faciale, o2te, paralysie du VI - chercher l’o2te si paralysie VI

Vignette clinique •  Jeune fille de 13 ans •  Paralysie faciale g

depuis 24 h •  Atteinte périphérique •  Il y a 3 semaines, douleur à l’oreille G, fièvre puis écoulement. •  Dx otite externeotorrhée résolue.

Vignette clinique •  Examen ORL: liquide

dans canal externe •  Nettoyage: perforation •  CT scan, mastoïdite Ø Méfiez-vous, il n’y a pas

que le Lyme qui cause une paralysie du VII!!!

OMA, drapeaux rouges •  Toxicité •  Signes neurologiques focalisés •  Signes d’irritation méningée •  Céphalée soudaine, sévère, inhabituelle •  Douleur / érythème région de la mastoïde •  Persistance, surtout si fièvre •  Paralysie faciale •  Diplopie •  Otorrhée (pas nécessaire de référer tous mais se méfier)

PHARYNGITE ET SES COMPLICATIONS …

Pharyngite §  Cause la plus fréquente: virale

§  Streptococcus pyogenes (SGA): 15 à 30 % pharyngites

chez enfants 3-15 ans §  Sur une culture de gorge, rien d’autre ne vous sera

rapporté Conseil du médicament du Québec. Pharyngite-amygdalite chez l’enfant et l’adulte. Mars 2010 Feigin & Cherry, 7ième édition, 2014

Pharyngite, diagnostic § Documenter avant de

traiter § Test de dépistage rapide (spécifique, peu sensible) § Culture demeure le « gold standard » § ASO n’est pas un test diagnostic IDSA, 2012 INESSS 2016

Pharyngite, SGA, score dx

INESSS. Pharyngite-amygdalite chez l’enfant et l’adulte. Mars 2016 IDSA 2012

Pharyngite, traitement •  Le score permet de savoir qui ne PAS dépister

•  Traitement antibiotique d’emblée

si :

•  Diagnostic clinique de scarlatine •  Contact infectieux de SGA documenté •  Antécédent personnel de RAA •  Histoire récente de RAA membre famille INESSS. Pharyngite-amygdalite chez l’enfant et l’adulte. Mars 2016 Kliegman R. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Chap. 373

INESSS. Pharyngite-amygdalite chez l’enfant et l’adulte. Mars 2016

Pourquoi veut-on traiter un SGA? §  Pharyngite SGA habituellement auto-résolutive en 3-5

jours §  Antibiotiques diminuent durée maladie de 1 jour §  Traitement en prévention des complications §  RAA §  Complications suppuratives: §  Abcès péri-amygdalien §  Abcès para/rétro-pharyngé §  Adénite cervicale

Prévenu par administration d’antibiotiques avant 9 jours

Long S. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th ed. Chap 27

Pharyngite, traitement

Conseil du médicament du Québec. Pharyngite-amygdalite chez l’enfant et l’adulte. Mars 2010. INESSS 2016

Vignette pharyngite §  4 ans, fièvre 39, mal de gorge §  La culture est + pour SGA §  On débute un traitement par Amoxicilline pendant 10 jours §  4 jours après l’arrêt du traitement, alors que son frère avait

aussi présenté une pharyngite à SGA, elle récidive §  Mêmes symptômes et culture + §  Elle est alors traitée par Céphalexine pendant 10 jours

§  Moins de 5 jours après l’arrêt du traitement §  …elle récidive !

Échec au traitement §  Infections Ping-Pong : Ré-infection à partir de l’entourage §  Porteurs chroniques de SGA : Plus difficile à éradiquer, pas toujours

nécessaire

§  Résistance : uniquement pour les macrolides, SGA toujours sensible à la

Pénicilline

§  Tolérance bactérienne : SGA encore sensible aux pénicillines, qui ne sont

cependant plus bactéricides mais bactériostatiques (discuté) §  Interférence bactérienne §  Pathogénie indirecte: destruction de la pénicilline V par des β-lactamases produites par d’autres bactéries de la flore oro-pharyngée §  Diminution de « l’effet barrière »: protection de la re-colonisation par un SGA, par la flore normale (notamment streptocoques α-hémolytiques) §  Sécrétion de biofilm (augmente les CMI effectives)

Gerber et al. Pediatrics 1999 Conley J Clin Microbiol 2003

Traitement des porteurs chroniques

IDSA, 2012

Vignette clinique Jolie gorge

Pharyngite

§  10 ans §  Fièvre depuis 4 jours §  Mal de gorge §  Examen physique: §  Amoxicilline prescrite

Amoxicilline et EBV Joli rash

Pas un bonne idée!

§  90% - 100% auront

éruption §  Association avec les céphalosporines est moins certaine §  Si vraiment prescription d’antibiotiques nécessaire: Clindamycine

Mandell, 8e édi2on 2015

Anatomie, parapharyngée

Wald E. Peritonsillar cellulitis and abscess. UpToDate, Jan. 2014

Pharyngite, complications •  Quoique sur les cultures bactériennes, uniquement les

SGA seront rapportés, d’autres bactéries, colonisant l’oropharynx peuvent causer des complications. •  Complications suppuratives •  Abcès rétropharyngé et parapharyngé •  Abcès péri amygdalien •  Adénite cervicale •  Syndrome de Lemierre

•  Complications non suppuratives (RAA)

Vignette clinique •  Jeune fille 14 ans •  Mal à la gorge et fièvre depuis 4 jours •  Douleur au cou depuis 2 jours •  Consulte à centre hospitalier local •  Culture de gorge, hémoculture, AA puis congé •  Revient avec persistance de symptômes et même aggrava2on

avec toux et douleur thoracique •  Rayon X poumon démontre des lésions rondes: embolies pulmonaires? Transfert éventuel ici

Syndrome de Lemierre, thrombophlébite suppurée de la veine jugulaire.

Syndrome de Lemierre •  Classique: Fusobacterium necrophorum •  Aussi décrit, SGA, SASO, SARO, S. anginosus •  Écho doppler, Ct scan + contraste •  Les séquelles emboliques masquent parfois le tableau ORL

•  Pe2t débat épidémiologique2 •  En hausse? •  Lié aux AINS?, lié à diminu2on des amygdalectomie? •  EBV parfois lié

•  Parfois et de plus en plus décrit après des o2tes et alors jeunes

enfants souvent1



•  •  • 

PIDJ, Le Monnier, July 2008 Kupalli K, Lancet Infect Dis 2012;12:808-15 Batty A. Br J Biomed Sci 2005;62:66-70

Complications syndrome de Lemierre •  Pulmonaires •  Embolies sep2que •  Abcès pulmonaires •  Effusion pleurale •  Empyème

•  Arthrites sep2ques •  Ostéomyélite •  Abcès 2ssus mous •  SNC •  Abcès cérébral •  Méningite •  Thrombose sinus caverneux

•  Abcès hépa2que •  Choc sep2que 1. Adapté de Kupalli K, Lancet Infect Dis 2012;12:808-15

Vignette clinique §  Garçon de 2 ans §  Fièvre, diminu2on des boires §  Tor2colis §  Observa2on pour quelques heures: opisthotonos §  Imagerie:

Abcès rétropharyngé

Vignette clinique §  Garçon de 3 ans §  Début mal de cou le 15 juin §  Première consulta2on le 17 juin, rayon x N §  Revient avec mal au cou encore et fièvre le 24 juin.

Bilan, rappelé car §  Hémoculture posi2ve: cocci + chaîne

Vignette clinique

Ostéomyélite vertébrale

Infection rétropharyngée •  Pic entre 2-4 ans •  Probablement en lien avec nombre IVRS •  Régression des ggs chaîne cervicale profonde ≈ 4 ans •  Chez les plus vieux, autres facteurs prédisposant •  Trauma •  Endoscopie. Intuba2on •  Ostéomyélite vertébrale •  Progression de cellulite Phlegmon abcès •  Les 2 fascia qui délimitent cet espace fusent au niveau T1-T2

alors pus peut traverser en antérieur ou en postérieur.

Pharyngite, abcès périamygdaléen •  Fièvre •  Difficulté à avaler •  Peut drainer

spontanément dans les voies respiratoires •  Peut s’étendre vers l’espace rétropharyngé

Wald E. Peritonsillar cellulitis and abscess. UpToDate, Jan. 2014

Pharyngite, drapeaux rouges •  Difficultés respiratoires •  Opisthotonos •  Torticolis persistant •  Adénite cervicale mineure avec symptômes systémiques

sévères •  Pensez à la veine jugulaire lorsque signes emboliques

Conclusions •  Microbiologie assez simple •  L’antibiothérapie: quand c’est nécessaire seulement •  Si l’enfant ne répond pas à une B-lactam, la solution n’est

JAMAIS une macrolide

•  Se sont les infections les plus courantes, mais elles

affectent des zones fragiles et vitales

•  Se rappeler l’anatomie peut permettre de reconnaître et

anticiper les complications