Rapport d’incident Nom de l’enfant : ________________________________________Date de naissance : ______________________ Date de l’incident : ______________________________________Heure :
Quand la directrice de l’installation (s’il y a lieu) a-t-elle été informée de l’incident? __________________________ ______________________________ Date : ________________________________ Heure : _________________ Nom des éducatrices présentes :__________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Nom des membres du personnel qui ont été témoins de l’incident :_______________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Où l’incident a-t-il eu lieu? _______________________________________________________________________ Quel était le ratio éducatrices-enfants au moment de l’incident? _________________________________________ Décrivez l’incident (type et importance de la blessure). S’il y a lieu, utilisez le schéma pour indiquer où se situait la blessure sur le corps de l’enfant : ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Décrivez la manière dont la blessure s’est produite (y compris la séquence des événements, la dimension du groupe et la tranche d’âge, votre proximité et votre capacité à réagir, le comportement ou les gestes de l’enfant) : ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Si l’environnement (p. ex., surface), du matériel ou un produit était en cause, décrivez comment : ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ L’enfant a-t-il reçu les premiers soins?
T Non T Oui (Dans l’affirmative, précisez ce qui a été fait et par qui) :
A-t-on pris d’autres mesures (p. ex., enfant amené à l’hôpital, renvoyé à la maison)? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Coordonnées du médecin, si on en a consulté un : ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Si l’enfant est demeuré au milieu de garde, à quel point participait-il aux activités? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Autres commentaires : ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Quelle mesure corrective devrait-on prendre pour éviter des incidents de ce type à l’avenir? Évaluez : • • • • •
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type ou le niveau de supervision, nécessité de formation supplémentaire du personnel, besoin de réparer, de remplacer ou de supprimer le matériel ou le jouet, réaménagement de l’espace ou des meubles, respect des règles ou des limites.
Signature de l’éducatrice qui a déclaré l’incident : ____________________________ Date : __________________ Signature de la directrice ou d’une consœur : ________________________________ Date : __________________ (s’il y a lieu)
Signature d’un parent ou d’un tuteur : _____________________________________ Date : __________________
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