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WORKING ABROAD Au Pair in France – Paris Region. Medical Report | Certificat medical. Name of the patient: Nom du patient: Address: Adresse: Are there any ...
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WORKING ABROAD Au Pair in France – Paris Region

Medical Report | Certificat medical Name of the patient: Nom du patient: Address: Adresse:

Are there any medical reasons against the patient going abroad as au pair? Du point de vue médical, quelque chose s’oppose-t-il à un séjour Au Pair à l’étranger?

Yes Oui

No Non

Yes Oui

No Non

Does the patient require a regular dose of medicine? If so, which? Le patient doit-il prendre régulièrement des médicaments? Si oui, lesquels?

Yes Oui

No Non

Has the patient been vaccinated sufficiently for a long-term residence inside Europe? Ses vaccinations sont-elles suffisantes pour un séjour prolongé en Europe?

Yes Oui

No Non

To your knowledge has/does the patient suff ered/suffer from an illness that suggests her not going abroad as au pair? Autant que vous le sachiez, le patient souff re-t-il ou a-t-il souffert de maladies qui représent une gêne pour un séjour Au Pair à l’étranger?

Yes Oui

No Non

If yes, which ones? Si oui, quoi? How is the physical and mental condition of the patient? Quelle est la constitution physique et psychique du patient? Does the patient suffer from any serious illness/es? Le patient souff re-t-il de maladies chroniques? If so, which ones? Si oui, lesquelles?

If yes, please give more information: Si oui, précisions:

Doctor’s name and address: Nom et adresse du médecin:

Date: Date:

WA-HG12-0410

Signature: Signature:

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