LA PSYCHIATRIE 9 ET 10 OCTOBRE 2014 HÔTEL DELTA QUÉBEC, 690, BOUL. RENÉ-LÉVESQUE EST, QUÉBEC (QUÉBEC) G1R 5A8 RÉSIDENT
MÉDECIN
AUTRE
PRÉCISEZ :
NOM :
PRÉNOM :
NUMÉRO DU PERMIS D’EXERCICE (CMQ) : ADRESSE : VILLE :
CODE POSTAL :
TÉLÉPHONE : (CABINET)
(DOMICILE)
ADRESSE ÉLECTRONIQUE :
J’autorise la diffusion de mon nom comme participant à cette activité :
Oui
Non
Le reçu aux fins de l’impôt doit être établi au nom de :
FRAIS D’INSCRIPTION INCLUANT LES TAXES* Cahier papier et clé USB
MÉDECINS MEMBRES DE LA FMOQ POUR DEUX JOURS POUR UNE JOURNÉE (JEUDI
VENDREDI
)
Cahier papier ou clé USB
Virage vert (téléchargement)
720,60 $
695,60 $
670,60 $
457,31 $
432,31 $
407,31 $
1059,78 $
1034,78 $
1009,78 $
518,24 $
493,24 $
468,24 $
MÉDECINS NON MEMBRES DE LA FMOQ ET AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ POUR DEUX JOURS RÉSIDENTS POUR DEUX JOURS *
La somme de 695,60 $ comprend la TPS, soit 30,25 $, ainsi que la TVQ, soit 60,35 $. La somme de 432,31 $ comprend la TPS, soit 18,80 $, ainsi que la TVQ, soit 37,51 $. La somme de 1034,78 $ comprend la TPS, soit 45,00 $, ainsi que la TVQ, soit 89,78 $. La somme de 493,24 $ comprend la TPS, soit 21,45 $, ainsi que la TVQ, soit 42,79 $. Notre numéro d’enregistrement TPS : R 107378622 Notre numéro d’enregistrement TVQ : 100611 5698
Le virage vert permet d’économiser 25 $ (21,74 $ + taxes) (un hyperlien de téléchargement du cahier du congressiste est acheminé par courriel 48 heures avant le congrès)
CHOIX DES SÉANCES FACULTATIVES JEUDI 9 OCTOBRE 2014
VENDREDI 10 OCTOBRE 2014
13 H 30 À 15 H (90 MINUTES)
15 H 30 À 17 H (90 MINUTES)
13 H À 14H30 (90 MINUTES)
1 CHOIX
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1 CHOIX
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1 CHOIX
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1ER CHOIX
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2 CHOIX
1
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2 CHOIX
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2 CHOIX
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2 CHOIX
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16
ER E
ER E
ER
REPRISES
E
14 H 45 À 16 H15 (90 MINUTES) E
REPRISES
INSCRIPTION OBLIGATOIRE AVANT LE 26 SEPTEMBRE 2014 NOMBRE DE PARTICIPANTS LIMITÉ Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de la FMOQ et le retourner à l’adresse suivante : Congrès – Direction de la Formation professionnelle Fédération des médecins omnipraticiens du Québec 2, Place Alexis Nihon, 20e étage, 2000-3500, boul. De Maisonneuve Ouest Westmount (Québec) H3Z 3C1 N.B. : Une somme de 57,49 $, toutes taxes comprises, sera retenue pour toute annulation. Après le 26 septembre 2014, la somme retenue sera de 493,24 $ taxes incluses. Toute demande d’annulation devra être faite par écrit.