Canadian Journal of

Volume 8 | Issue/numéro 4

pathology pathologie Revue canadienne de

Measuring Learning by MedicaL residents

©abluecup

ÉvaLuer L’apprentissage des rÉsidents en MÉdecine

PM 43322513

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2017 Charloottetown, PEI June J 10-13 Delta D Conventioon Centre 2018 Quebeec City, QC





July 7-10

Hilton Queebec

Marie Abi Daoud, MD, MHSc, FRCPC; Hala Faragalla MD, FRCPC; Louis Gaboury, M.D., Ph.D., F.R.C.P.(C), F.C.A.P.; John Gartner, MD CM, FRCPC; Laurette Geldenhuys, MBBCH, FFPATH, MMed, FRCPC, MAEd, FIAC; Nadia Ismiil, MBChB, FRCPC; Jason Karamchandani, MD; Adriana Krizova MD, MSc, FRCPC; David Munoz, MD, MSc, FRCPC; Christopher Naugler, MD, FRCPC; Tony Ng, MD, PhD FRCPC; Sharon Nofech-Mozes, MD; Maria Pasic, PhD, FCACB; Aaron Pollett, MD, MSc, FRCPC; Harman Sekhon, MD, PhD, FCAP; Monalisa Sur, MBBS, FCPath, MMed., MRCPath, FRCPC; Aducio Thiesen, MD, PhD, MSc, FRCPC; Stephen Yip, MD, PhD, FRCPC

internatiOnaL editOriaL bOard Fredrik Bosman, MD, PhD, University of Lausanne, Switzerland; Daniel Chanm, PhD, DABCC, FACB, Johns Hopkins University School of Medicine, USA; Runjan Chetty, MB BCh, FRCPA, FFPath, FRCPath, FRCPC, FCAP, Dphil, University of Tornto, Canada; Kumarasen Cooper ,MBChB, Dphil, FRC path, University of Pennsylvania, USA; Brett Delahunt, BSc Hons BMedSc MB ChB MD FRCPA FFSc FRCPath, University of Otago, New Zealand; Sunil R Lakhani, BSc (Hon), MBBS, MRCPath, MD, FRCPath, FRCPA, The University of Queensland, Australia; Virginia A. LiVolsi, MD, MASCP, University of Pennsylvania, USA; Ricardo Lloyd, MD, PhD, University of Wisconsin, USA; Jesse Mckenney, MD, Cleveland Clinic, USA; Chris Meijer, MD, PhD, VU University, The Netherlands; George Netto, MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine, USA; Isobel Scarisbrick, PhD, Mayo Clinic, USA; Manfred Schmitt, Dr. rer. nat., Dr. med. habil. (Ph. D., M.D. sci.), Dipl.-Biologist, Technical University, Munich, Germany; Iris Schrijver, MD, Stanford University, USA; Andreas Scorilas, PhD, University of Athens, Greece; Ming Tsao, FRCPC, MD, University of Toronto, Canada; Mark Wick, MD, University of Virginia, USA

cOMitÉ de rÉdactiOn Marie Abi Daoud, M. D., M. Sc. S, FRCPC; Hala Faragalla, M. D., FRCPC; Louis Gaboury, M. D., Ph. D., FRCPC, FCAP; John Gartner, M. D. CM, FRCPC; Laurette Geldenhuys, MBBCH, FFPATH, MMed, FRCPC, MAEd, FIAC; Nadia Ismiil, MBChB, FRCPC; Jason Karamchandani, M. D.; Adriana Krizova M. D., M. Sc, FRCPC; David Munoz, M. D., M. Sc, FRCPC; Christopher Naugler, M. D., FRCPC; Tony Ng, M. D., Ph. D., FRCPC; Sharon Nofech-Mozes, M. D.; Maria Pasic, Ph. D., FCACB; Aaron Pollett, M. D., M. Sc, FRCPC; Harman Sekhon, M. D., Ph. D, FCAP; Monalisa Sur, MBBS, FCPath, MMed., MRCPath, FRCPC; Aducio Thiesen, M. D., Ph. D, M. Sc, FRCPC; Stephen Yip, M. D., Ph. D, FRCPC

cOMitÉ de rÉdactiOn internatiOnaL Fredrik Bosman, M. D., Ph. D., Université de Lausanne, Suisse; Daniel Chanm, Ph. D., DABCC, FACB, faculté de médecine de l’Université Johns Hopkins, É.-U.; Runjan Chetty, MB BCh, FRCPA, FFPath, FRCPath, FRCPC, FCAP, Dphil, Université de Toronto, Canada; Kumarasen Cooper ,MBChB, Dphil, FRC path, Université de la Pennsylvania, É.-U.; Brett Delahunt, B. Sc Hons BMedSc MB ChB MD FRCPA FFSc FRCPath, Université d’Otago, Nouvelle-Zélande; Sunil R Lakhani, B. Sc (Hon), MBBS, MRCPath, M. D., FRCPath, FRCPA, Université de Queensland, Australie; Virginia A. LiVolsi, M. D., MASCP, Université de la Pennsylvanie, É.-U.; Ricardo Lloyd, M. D., Ph. D, Université du Wisconsin, É.-U.; Jesse Mckenney, M. D., Clinique de Cleveland, É.-U.; Chris Meijer, M. D., Ph. D., Université VU, Pays-Bas; George Netto, M. D., Ph. D., faculté de médecine de l’Université Johns Hopkins, É.-U.; Isobel Scarisbrick, Ph. D., Clinique Mayo, É.-U.; Manfred Schmitt, Dr. rer. nat., Dr. med. habil. (Ph. D., M.D. sci.), Dipl.-Biologist, Université polytechnique, Munich, Allemagne; Iris Schrijver, M. D., Université Stanford, É.-U.; Andreas Scorilas, Ph. D., Université d’Athènes, Grèce; Ming Tsao, FRCPC, M. D., Université de Toronto, Canada; Mark Wick, M. D., Université de la Virginie, É.-U.

cOMitÉ de rÉdactiOn

editOriaL bOard

editOriaL bOard

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annual Meeting

Dear Canadian pathology professionals and trainees, It is with great pleasure that I bring to you our redesigned CAP-ACP Annual Meeting. After listening to your suggestions, the new planning committee is preparing a tailored program to address the needs of the diverse community of laboratory medicine physicians across the nation. Our content experts from the different CAP-ACP sections and special interest groups are developing well-thought out symposia, and pathologists are submitting workshop proposals to make it the go-to meeting for Canadian practitioners and residents. Our annual theme in PEI will be “Developing Strategies for a Sustainable Career in Pathology” and these are some of the highlights: o Plenary sessions with national and international leaders from various fields exploring the unifying theme of strategies to sustain a pathology career with ever increasing workflow demands. o The conference will have well defined beginning and closure, with three-day duration and a preconference day with indepth workshops. o Concurrent sessions in three different learning tracks that will address the various content interests, scopes of practice, and learning styles of the audience: Subspecialty practice, General practice and Canadian practice-related topics. o Partnerships with renowned organizations such as the CMPA and the Ontario Molecular Pathology Research Network to offer hands-on learning opportunities at the highest level. o A later daily starting time and an earlier daily end of activities with synchronized breaks and lunch to allow more networking opportunities. o A networking lunch for Canadian trainees and pathology leaders for optimizing employment, fellowship and mentorship possibilities. o An array of cultural and social events showcasing everything PEI and the Maritimes have to offer. I am looking forward to welcoming you all in PEI!

Marcio Gomes, CAP-ACP Annual Meeting Chair (on behalf of the planning committee) Go to the conference website and check the provisional program and the line up of speakers! http://cap-acp.com/2017/ •

#capacp2017

Bruce Cameron, Director of Needs Assessment, Moncton, NB Mathieu Castonguay, CPD Committee Chair, Halifax, NS Matthew Cecchini, Director of Post-Graduate Medical Education, London, ON Marcio Gomes, AMPC Chair, Ottawa, ON Rosemary Henderson, Local Organizing Committee Chair, Charlottetown, PE Sarah James, Pathologists’ Assistants Conference, Toronto, ON Belinda Lategan, Director of Learning Objectives, Winnipeg, MB Aleksandra Paliga, Director of Research, Ottawa, ON Martin J. Trotter, Resource Development Chair, Vancouver, BC Kathleen Wong, Director of Program Evaluation, Edmonton, AB CAP-ACP Planning Committee Support: Victor Tron, President CAP-ACP, Toronto, ON Catherine Ross, Secretary-Treasurer CAP-ACP, Hamilton, ON Alan Wolff, Pathologists’ Assistants Executive Liaison, Toronto, ON Pamela Lyons, Conference Manager, Kingston, ON Heather Dow, Executive Director CAP-ACP, Kingston, ON

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Map Image © diane555

CAP-ACP ANNUAL MEETINGS PLANNING COMMITTEE (AMPC):

Canadian Journal of

Volume 8 | issue 4 editOr-in-cHieF George M Yousef, MD, PhD FRCPC (Path) editOr eMeritus J. Godfrey Heathcote, MA, MB, BChir, PhD, FRCPC

pathology

Official Publication of the Canadian Association of Pathologists

table of contents

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Annual Meeting ©abluecup

FOunding editOr Jagdish Butany, MBBS, MS, FRCPC Managing editOr Deborah McNamara editOriaL cOntent Manager Heather Dow art directOr Sherri Keenan transLatiOn: Magali Cloutier Provencher, Jocelyne Demers-Owoka

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pubLisHing agency clockwork communications inc. PO Box 33145, Halifax, NS, B3L 4T6 902.442.3882 / [email protected] Canadian Journal of Pathology is a peer-reviewed journal published four times per year, by Clockwork Communications Inc., on behalf of the Canadian Association of Pathologists. We welcome editorial submissions to [email protected]. We cannot assume responsibility or commitment for unsolicited material. Any editorial material, including photographs, that are accepted from an unsolicited contributor, will become the property of the Canadian Association of Pathologists. Copyright Canadian Association of Pathologists (CAP-ACP). All rights reserved. Reprinting in part or in whole forbidden without express written consent from CAP-ACP. Publications Mail Agreement No. 43322513 ISSN 1918-915X (print) ISSN 1918-9168 (online) Return undeliverable Canadian addresses to: canadian association of pathologists 4 Cataraqui Street, Suite 310 Kingston, Ontario K7K 1Z7

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ReseaRch aRticle Assessing the Medical Expert: A simple method to measure learning by post-graduate trainees during a Neuropathology rotation Authors: Jacqueline S. Wolting MD, Donald R. Gorassini PhD, Nadine Drosdowech, Clayton A. Wiley MD PhD and Robert R. Hammond MD.

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essay From the “Science of Death” to the “Science of Life”: William Boyd’s tenure at the Department of Pathology at the Winnipeg General Hospital (1916-1937) Author: Guillermo Quinonez MD, MS, MA, FRCPC.

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case ReViews Cardiac Sarcoidocis Authors: Gang Wang, Jamil Bashir, Wynne Chiu, Jonathan Tang, Mustafa Toma, Sean A. Virani, and Michael A. Seidman.

The Morphological Spectrum of the Sarcomatous Component in Uterine Mϋllerian Adenosarcoma with Sarcomatous Overgrowth: A Case Series on the Diagnostic Challenges in Biopsy Specimens Author: Mary Anne Brett, Julius Agboola, Kirk Ready, Dean Daya, Monalisa Sur, Alice Lytwyn.

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asseMblée annuelle Chers professionnels et stagiaires canadiens en pathologie, C’est avec un immense plaisir que je vous présente notre Assemblée annuelle remaniée du CAP-ACP. Après avoir écouté vos suggestions, le nouveau comité pour la planification est en train d'élaborer un programme personnalisé afin d’aborder les besoins de la communauté diversifiée de médecins en médecine de laboratoire à travers le pays. Nos spécialistes en contenu des différentes sections du CAP-ACP ainsi que des groupes d’intérêts en sont à mettre au point des symposiums bien conçus et les pathologistes soumettent des propositions d’ateliers pour faire en sorte que ce soit une assemblée à ne pas manquer pour les praticiens et les résidents canadiens. Le thème de cette année pour cette assemblée qui aura lieu à l’Î.-P.-É. sera « Développer des stratégies pour une carrière durable en pathologie » et voici quelques-uns des points saillants : o Il y aura des séances plénières avec des chefs de file nationaux et internationaux de différents domaines examinant le thème unificateur des stratégies pour poursuivre une carrière en pathologie en regard des demandes toujours croissantes relativement au flux des tâches. o La conférence se composera d’un début et d’une fin bien déterminés, elle durera trois jours et une journée préliminaire à la conférence présentera des ateliers approfondis. o Il y aura des séances simultanées en trois parcours différents de formation qui aborderont les divers intérêts en matière de contenu, de champs de pratique et de styles d’apprentissage du public : pratique de la sous-spécialité, pratique générale et sujets liés à la pratique canadienne. o Des partenariats avec des organismes de renom comme l’ACPM et l’Ontario Molecular Pathology Research Network qui offriront des opportunités concrètes d’apprentissage de haut niveau. o Une heure de début plus tardive tous les jours et une heure de fin des activités quotidiennes plus tôt avec des pauses et une heure de dîner synchronisées pour donner l’opportunité de faire davantage de réseautage. o Un dîner de réseautage pour les stagiaires et les chefs de file canadiens en pathologie afin d’optimiser les possibilités d’emploi, de bourses de recherche et de mentorat. o Une série d’événements culturels et sociaux mettant en vedette tout ce que l’Î.-P.-É. et les Maritimes ont à offrir. J’ai très hâte de vous accueillir tous à l’Î.-P.-É.!

Marcio Gomes, président de l’Assemblée annuelle du CAP-ACP (au nom du comité pour la planification) Visitez le site Web de la conférence et consultez le programme provisoire et la liste des conférenciers! http://cap-acp.com/2017/ •

#capacp2017

Bruce Cameron, directeur, Évaluation des besoins, Moncton, N.-B. Mathieu Castonguay, président, Comité FPC, Halifax, N.-É. Matthew Cecchini, directeur, Formation médicale postdoctorale, London, ON Marcio Gomes, président CPAA, Ottawa, ON Rosemary Henderson, présidente, Comité d’organisation locale, Charlottetown, Î.-P.-É. Sarah James, conférence des assistants pathologistes, Toronto, ON Belinda Lategan, directrice, Objectifs d’apprentissage, Winnipeg, MB Aleksandra Paliga, directrice, Recherche, Ottawa, ON Martin J. Trotter, président, Développement des ressources, Vancouver, C.-B. Kathleen Wong, directrice, Évaluation des programmes, Edmonton, AB Soutien au comité pour la planification du CAP-ACP : Victor Tron, président du CAP-ACP, Toronto, ON Catherine Ross, secrétaire-trésorière du CAP-ACP, Hamilton, ON Alan Wolff, agent de liaison des assistants pathologistes, Toronto, ON Pamela Lyons, superviseure de la conférence, Kingston, ON Heather Dow, directrice générale du CAP-ACP, Kingston, ON 6

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COMITÉ POUR LA PLANIFICATION DES ASSEMBLÉES ANNUELLES DU CAP-ACP (CPAA) :

Revue canadienne de

pathologie Volume 8 | numéro 4 rÉdacteur en cHeF George M Yousef, M. D., Ph. D. FRCPC (Path) rÉdacteur ÉMÉrite J. Godfrey Heathcote, M. A., M. B., B. Chir., Ph. D., FRCPC

Publication officielle de l'Association canadienne des pathologistes

table des MatièRes

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Assemblée annuelle ©abluecup

rÉdacteur FOndateur Jagdish Butany, MBBS, MS, FRCPC directrice-rÉdactrice en cHeF Deborah McNamara directrice du cOntenu ÉditOriaL Heather Dow directrice artistiQue Sherri Keenan traductiOn : Magali Cloutier Provencher, Jocelyne Demers-Owoka

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aRticle de RecheRche Évaluer l’Expert Médical: une méthode simple pour mesurer les apprentissages des stagiaires de cycle supérieur lors d’un stage en neuropathologie

agence d'ÉditiOn clockwork communications inc. CP 33145, Halifax, N.-É., B3L 4T6 902.442.3882 / [email protected]

Auteurs : Jacqueline S. Wolting, M. D., Donald R. Gorassini, Ph. D., Nadine Drosdowech, Clayton A. Wiley, M. D., Ph. D. et Robert R. Hammond,M. D.

La Revue canadienne de pathologie est une revue révisée par des pairs et publiée quatre fois par année, par Clockwork Communications Inc., au nom de l’Association canadienne des pathologistes.

essai

Nous acceptons les soumissions d’articles à [email protected]. Nous déclinons toute responsabilité et nous ne nous engageons aucunement à l’égard du matériel non sollicité qui nous est envoyé. Tout article envoyé, y compris les photos, qui est accepté et venant d’un collaborateur non sollicité, deviendra la propriété de l’Association canadienne des pathologistes. Droit d’auteur appartenant à l’Association canadienne des pathologistes. Tous droits réservés. Réimpression en tout ou en partie interdite sans le consentement écrit exprès de l’Association canadienne des pathologistes. Convention de vente des envois de publications canadiennes N˚ 43322513 ISSN 1918-915X (version imprimée) ISSN 1918-9168 (version en ligne) Retourner toute correspondance canadienne ne pouvant être livrée à : association canadienne des pathologistes 4, rue Cataraqui, bureau 310 Kingston, Ontario K7K 1Z7

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De la « science de la mort » à la « science de la vie » : le mandat de William Boyd au département de pathologie de l’hôpital général de Winnipeg (1916-1937) Auteur : Guillermo Quinonez, M. D., M. Sc., M. A., FRCPC.

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exaMens de cas Sarcoïdose cardiaque Auteur : Gang Wang, Jamil Bashir, Wynne Chiu, Jonathan Tang, Mustafa Toma, Sean A. Virani, et Michael A. Seidman.

Le spectre morphologique de la composante sarcomateuse en presence d’un adenosarcome mϋllerien de l’uterus avec proliferation sarcomateuse : une serie de cas sur les difficultes rencontrees lors du diagnostic des echantillons de biopsie Auteurs : Mary Anne Brett, Julius Agboola, Kirk Ready, Dean Daya, Monalisa Sur, Alice Lytwyn.

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ReseaRch study This article was peer-reviewed.

KeywoRds: pathology, neuropathology, Resident, learner, progress testing

assessing tHe MedicaL expert: a simple method to measure learning by postgraduate trainees during a neuropathology rotation authors:

Jacqueline S. Wolting MD1, Donald R. Gorassini PhD2, Nadine Drosdowech3, Clayton A. Wiley MD PhD4 and Robert R. Hammond MD3

affiliations: 1Department of Family Medicine, Western University 2 Department of Psychology, King's University College, Western University 3 Department of Pathology, Western University and London Health Sciences Centre 4 Department of Pathology, University of Pittsburgh The authors have no conflicts of interest to declare in regards to this manuscript. The authors have provided CAP-ACP with non-exclusive rights to publish and otherwise deal with or make use of this article, and any photographs/images contained in it, in Canada and all other countries of the world. ABSTRACT Objectives: 1) To examine a simple, objective method for measuring the acquisition of general neuroscience medical knowledge and practical diagnostic skills in medical residents (Neurology, Neurosurgery, Anatomical Pathology) over the course of a three-month rotation in Neuropathology. 2) To examine the utility of multiple choice questions, clinical material (images) and short-answer questions to evaluate general neuroscience medical knowledge and diagnostic skills respectively in this setting. 3) To discover whether or not there was a relatively greater gain in one area of learning or by one group of trainees.

Competition for entry into North American medical schools is high and public expectation of medical expertise is higher. 8

Method: This pilot study employed pre- and post-training tests at the beginning and end of a Neuropathology rotation. Each test began with multiple choice questions pertaining to general neuroscience medical knowledge and images of neuropathology. In the latter section, residents were required to make the correct diagnosis and answer a related short answer question. Results: All residents showed improvement in test scores over time. Trainees from all subspecialties experienced similar gains in both categories of learning. The reliability of our testing tool was found to be somewhat low for the second test, but the overall testing method was justified by the literature and by residents who reported that they enjoyed and learned from the testing process itself.

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ReseaRch study assessing tHe MedicaL expert (cont.) Conclusion: Multiple choice and short-answer testing formats can be valid, resource-efficient methods for measuring resident progress in medical knowledge, pattern recognition and diagnostic skill. The three-month rotation proved equally beneficial to all trainee groups. Our study found that the greatest gains were in practical rotation-specific content. Similar tests can be adapted to measure changes in knowledge and diagnostic skill in any residency rotation to complement traditional commentary style resident evaluations with more objective data.

INTRODUCTION ompetition for entry into North American medical schools is high and public expectation of medical expertise is higher. Therefore, it is no surprise that medical education is continually scrutinized by medical programs and their governing institutions. Not only is there debate about what should be taught and how, but also about how to effectively evaluate medical trainees at all stages.

C

Written evaluations remain a common form of summative assessment for residents in teaching hospitals; however, their subjective nature is implicit6. At Western University teaching hospitals, written evaluations reflecting CanMEDS roles are widely used7. Supervisors rate the degree to which trainees demonstrate various CanMEDS roles to describe the performance of each resident in a semi-standardized manner.

Whereas most American and Canadian medical schools have long-standing traditions of frequent, regimented testing throughout training, residency programs typically offer fewer opportunities for objective skills testing. Most resident rotation evaluations are more subjective by comparison and commentary in nature.

In addition to written evaluations, we sought a more objective way to measure individual resident progress while possibly gaining insight on how to direct residents’ future learning in different learning categories and for a variety of trainee backgrounds. General neuroscience medical knowledge and diagnostic skills were assessed over the course of a Neuropathology rotation to demonstrate whether trainees improved and in what areas the improvement was greatest to guide the optimization of the educational experience for future trainees.

Several guiding documents have provided the rationale and motivation to assess competencies in a reliable, valid but time and cost-effective fashion. The American Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) endorsed six major resident competencies to be assessed1. The CanMEDS framework adopted by the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC) outlined the roles and proficiencies expected of physicians2. The joint RCPSC and Royal College of Family Physicians of Canada (RCFPC) core competency project3 spoke to similar goals and competencybased outcomes. This trend towards competency-based training continues4,5.

Methods Twelve consecutive residents completing a rotation in Neuropathology at Western University, wrote two nearly identical copies of a two-part examination. Six residents were from Neurology with three each from Neurosurgery and Anatomical Pathology. The pre-test was administered at the beginning of each trainee’s rotation and the post-test took place three months later at what was, for most, the endpoint of the rotation.

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ReseaRch study assessing tHe MedicaL expert (cont.) Forty-eight multiple choice questions comprised Part I of each test, which measured general neuroscience medical knowledge pertinent to Neuropathology. Part II evaluated practical diagnostic skills of neuropathological entities using ten images of gross and microscopic Neuropathology. In the latter section, the resident was asked to identify the diagnosis and answer a related question (for example, the most likely age group or location of the proposed diagnostic lesion). All questions were created by practicing Neuropathologists with more than 20 years’ experience in resident training (RH, CW). Residents were instructed throughout their rotation by the same three neuropathologists, two of whom were blind to the entire testing process and one of whom administered the tests (RH). Participants were informed before each test that they were under no obligation to take part and that their results would not affect their evaluation. They were not informed that the second test would present the same content (in a randomized order) to that given three

Figure 1

months earlier, and neither the correct answers nor a copy of the first test were made available to them until after the second test was completed. One mark was awarded for each correct answer in both sections, no marks were deducted for incorrect answers, and halfmarks were awarded for partially correct responses in the practical section (for example, for the answer “glioma” when the optimal answer was “oligodendroglioma”). Residents were given one hour to complete the exam, and all residents were specifically instructed not to discuss any aspect of the exams with other trainees. One author (RH) reviewed the exam results with trainees after the second exam so that incorrect answers could be discussed. At this time, the resident was also asked for feedback about the benefits and/or drawbacks of the testing process. Trainees did not receive a personal copy of the test. RESULTS All residents completed all iterations of the test in advance of the time limit. Figures 1 and 2 summarize the

performance of resident groups on the pre-test and post-test. Mean improvement in total test scores was 14%. The mean improvement in general medical neuroscience knowledge was 8.2%. The mean improvement in pattern recognition and diagnostic skills was 28.5% (Figure 1). There was no significant difference in the degree of improvement by resident specialty program (Figure 2). No correlation existed between an individual’s improvement in medical knowledge and his or her improvement in diagnostic skills, nor was there any general improvement in scores over three years of administering the tests. All but one individual showed improvement in general neuroscience medical knowledge and all but one showed even greater improvement in diagnostic skills. The resident who did not improve in general medical neuroscience knowledge obtained the same grade in both writings (the 4th highest score on the first writing). Similarly, the resident who did not improve in the diagnostic section achieved the same grade in both writings (the highest grade on the first writing). No pattern was observed with respect to the nature of questions that prompted incorrect answers; rather, the questions predicted to be more challenging were those that were most frequently answered incorrectly. All of the residents reported that the process was timeefficient and rewarding. No residents were aware that both tests were the same in content.

Legend: Pooling all residents, total test scores improved from 69% to 83%. Multiple choice question (MCQ) scores improved from 81% to 89% while diagnostic skill (Dx) scores improved from 41% to 69%. 10

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The reliability of the pre-test was found to be moderately strong, considering the diagnostic and low-stakes status of this pilot test. Cronbach’s alpha for the pretest was 0.62 for the general medical neuroscience knowledge section and 0.72 for the practical diagnostic section. For the post-test, Cronbach’s alpha was lower: 0.49 for the general medical

ReseaRch study assessing tHe MedicaL expert (cont.)

All residents completed all iterations of the test in advance of the time limit.

neuroscience knowledge section and 0.42 for the practical diagnostic section. DISCUSSION Before conducting this experiment the test format had to be determined. For our purposes accessibility, objectivity, educational benefit and minimum demand on faculty and resident resources were priorities. Written examinations effectively gauge general knowledge8-11. Standard, fiveoption multiple choice questions are also usually more reliable and accessible than other question formats, such as key feature problems12 or multiple true/false questions8,13. In addition, they have higher process-related validity than several other more subjective written evaluations9. For diagnostic skills assessment, however, we predicted that multiple choice questions would not be as useful. It has been observed that multiple choice testing is not appropriate for situations in which the physician would be expected to spontaneously give a diagnosis14,15. Objective structured clinical

Figure 2

examinations (OSCE)16,18, laboratory bench examinations19, simulation 20,21 testing , ward evaluations and other forms of clinical skills tests10 are important elements in the evaluation of clinical skills. In most specialties including Pathology, pattern recognition or diagnostic skills can be readily tested with high quality images. We felt that the short-answer testing format outlined above was justified as a means to assess diagnostic skill and supported by other authors14. Using a formal examination to assess practical skills also required less time from supervising physicians than written preceptor evaluations and offered more internal consistency, objectivity, and reliability. Finally, the supplemental questions in the practical component of the exams offered some opportunity to judge diagnostic depth of knowledge. The value and delivery of longitudinal evaluations has been extensively studied in the form of “progress testing”. Creating serial tests at equivalent levels of difficulty is critical to this construct but when achieved, this form of testing has been shown to reduce test-driven learning strategies while adding reliability and predictive validity22. There were several limitations to the design of our testing tool and study, including the following:

Legend: Pre-test to post-test scores suggest a similar degree of learning during a Neuropathology rotation, independent of a resident’s specialty training program.

1) Sample size. A larger resident volume would have permitted the study of many more variables and the use of additional controls. In particular, factors such as resident specialty, year of residency and institution of undergraduate medical education might have been considered. In addition, a larger number of residents might have increased the reliability coefficient of the test because the number of subjects and, possibly, the variability of test scores would have increased. The exam procedure itself might also have been altered to include a subset of new questions in the second exam to assess the chance of disproportionate improvement on questions subjects had tried before.

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ReseaRch study assessing tHe MedicaL expert (cont.)

Teaching in Neuropathology involves a wide variety of learner perspectives and levels of knowledge.

2) Multiple Choice Question Style. For the purpose of this pilot study, the authors created and reviewed all questions. Content validity, however, might have been increased if more experts had reviewed the exam prior to its administration and if the exams were longer and/or more difficult. The multiple choice exam might also have been improved by including more of what Schuwirth and van der Vleuten14 refer to as “context-rich” question styles, such as extended match questions or stepwise case-based questions. Although Coderre, Harasym, Mandin, and Fick23 suggest that multiple choice questions can be written to test higher cognitive skills, they tend to test mere information recall, while extended match and case-based questions are more efficient in assessing analytical skills and depth of knowledge14. 3) Identical Tests. This is both a limitation and a strength. As a limitation, identical content creates the potential to evaluate simple recall rather than aptitude or knowledge gain. Discussion of test material between trainees or the recording of test material could weaken the ability of the test to detect learning from the Neuropathology rotation itself. Several efforts countered these potentials: the randomization of the content, the lowstakes nature of the test (not part of a trainee’s evaluation), the separation in time (three months), the fact that trainees did not receive a personal copy of the test and the explicit request of all participating trainees to not discuss the test with other trainees. Finally, the fact that test scores did not increase over time supports the integrity of the tests. Despite these limitations, several strengths of the study helped to validate our results, including the following: 1) Identical Tests. Administering two identical tests ensured that the level of difficulty was consistent for both examinations, allowing a more fair judgment of whether or not students had gained knowledge and diagnostic skills.

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2) Timing of Correction & Discussion. Because the results of the first test were not reviewed with trainees until after the second test, the chances of students remembering exact questions was minimized and, thus, so was the chance of falsely inflated scores on the second test. Furthermore, the two tests were given three months apart, again reducing the chance of students remembering individual questions. Finally, correction and discussion after the second exam provided valuable feedback for the examinees. 3) Number of Multiple Choice Questions. According to Fischer et al. at least 40 multiple choice questions are needed for Cronbach’s alpha reliability of 0.712. A study by Basu, Roberts, Newble, and Snaith also came to conclusion that a length of approximately 40 questions was a good compromise between reliability and feasibility24. Teaching in Neuropathology involves a wide variety of learner perspectives and levels of knowledge. Off-service learners from Pathology and clinical Neuroscience specialties arrive with a variable knowledge base, influenced by the individual and their specialty. Neuropathology learning involves both technical and cognitive elements. The predominant teaching format is oneon-one and in small groups (usually less than 5 learners) and this extends across all elements of the specialty including surgical and post-mortem examinations with clinical, pathological, gross, microscopic and molecular components. Formal lectures, Resident presentations, Journal club and Rounds (in Pathology, Clinical Neurological Sciences and related fields) are additional elements of the curriculum. While much of this is delivered relatively uniformly to all learners, the opportunity exists to further personalize the training to individuals. One possible benefit to a pre-test/posttest assessment component is a more

ReseaRch study assessing tHe MedicaL expert (cont.) objective understanding (at the start of a rotation) of areas of knowledge in need of enrichment for individual learners. This shares philosophy with competency-based training methods and creates the potential for further gains over the course of their training as may be reflected in post-test scores. In future studies, the effect of this and other interventions could be readily tested. It was estimated that, prior to their Neuropathology rotation, most residents would have had minimal experience diagnosing Neuropathological entities, whereas their general neuroscience medical knowledge would be fairly extensive. Therefore, as anticipated, residents displayed improvement in general medical neuroscience knowledge but

relatively greater improvement in pattern recognition and diagnostic skills. Each of the three resident specialty groups that took part in this study demonstrated equivalent overall performance and knowledge gain supporting the generalizability of such a test for off-service residents from a variety of specialties. Although this would need to be confirmed with a larger sample, this has been observed in other disciplines24. Similar examinations might help to evaluate improvement in mandatory physician competencies throughout residency and also prepare residents for fellowship exams and medical practice. Objective data of this nature could enhance what the ACGME evaluates as

McGill Cytopathology Review Course

May 8 – 9, 2017 Montréal, Québec, Canada Course Director: Dr. Manon Auger

For further information:

https://muhc-cme.mcgill.ca/CYTO2017/ [email protected] Revue canadienne de pathologie | volume 8, numéro 4 | www.cap-acp.org

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ReseaRch study assessing tHe MedicaL expert (cont.)

We found this format of testing to be highly time and cost-effective while providing objective evidence of learning.

assessment tool could be developed for most if not all training programs. We found this format of testing to be highly time and cost-effective while providing objective evidence of learning. All residents displayed a gain of knowledge over time and all resident specialty categories benefited equally from their Neuropathology rotations. REFERENCES

“general knowledge” competency and some aspects of the “patient care” competency. Likewise it could serve to provide quantitative data for the knowledge and diagnostic skills components of the “Medical Expert” role of CanMeds. Tests of this nature can quickly and objectively determine residents' strengths and weaknesses to optimize subsequent training and guide curriculum design25. Such exams could also be useful in monitoring progress in clerkship rotations. When used in either a residency or clerkship setting, this form of testing may serve to increase awareness of knowledge- and skill-level and motivate trainees to increase learning. The testing procedure itself can improve long-term retention of information26. Similarly, students solidify their learning through making mistakes and then discussing these errors with an instructor27,28. Post-graduate medical educational programs are accountable for the quality of residents that they produce. Monitoring resident progress is a compulsory and important process for supervisors at teaching hospitals. Welldesigned multiple choice examinations can be effective adjuncts to help quantify progression of knowledge. Practical diagnostic skills can also be tested in many specialties using high quality images with short-answer questions. When properly constructed, such examinations are simple, cost-efficient, valid, reliable and educationally beneficial. We speculate that a similar pre-test/post-test 14

1. Education AC for GM. General Competencies. Chicago; 1999. 2. Frank JR, Jabbour M, Fréchette D, Marks M, Valk N, Bourgeois G. The CanMEDS 2005 Physician Competency Framework. Better standards. Better physicians. Better care. [Internet]. Framework. 2005. 140 p. Available from: http://www. ub.edu/medicina_unitateducacio medica/documentos/CanMeds.pdf 3. Physicians and Surgeons of Canada Annual Report 2005 [Internet]. 2005. Available from: http://www.royalcollege.ca/portal/ page/portal/rc/common/documents/ publications/annual_report_2005 _e.pdf 4. Frank JR, Snell LS, Cate OT, Holmboe ES, Carraccio C, Swing SR, et al. Competency-based medical education: theory to practice. Med Teach [Internet]. 2010;32(8):638–45. Available from: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/20662574 5. Holmboe ES, Sherbino J, Long DM, Swing SR, Frank JR. The role of assessment in competency-based medical education. Med Teach [Internet]. 2010;32(8):676–82. Available from: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/20662580 6. Golnik KC, Lee AG, Carter K. Assessment of ophthalmology resident on-call performance. Ophthalmology. 2005;112(7):1242-6.

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étude de RecheRche cet article a été révisé par des pairs.

Mots-clés : pathologie, neuropathologie, résident, apprenant, évaluation des progrès

ÉvaLuer L’expert MÉdicaL: une méthode simple pour mesurer les apprentissages des stagiaires de cycle supérieur lors d’un stage en neuropathologie auteurs :

Jacqueline S. Wolting MD1, Donald R. Gorassini PhD2, Nadine Drosdowech3, Clayton A. Wiley MD PhD4 and Robert R. Hammond MD3

affiliations des auteurs : 1Department of Family Medicine, Western University 2 Department of Psychology, King's University College, Western University 3 Department of Pathology, Western University and London Health Sciences Centre 4 Department of Pathology, University of Pittsburgh Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts quant à la publication de cet article. Par ailleurs, tous les auteurs ont accordé à CAP-ACP le droit non exclusif de publier et d’utiliser cet article, et toute image ou photo qu’il renferme, ou d’en disposer autrement, au Canada et partout ailleurs dans le monde. La version originale du présent manuscrit a été soumise en anglais, puis traduite en français par Jocelyne Demers-Owoka, Ideal Translation. La traduction en français de cet article a été révisée par Manon Auger, MD, FRCP(C).

En Amérique du Nord, la compétition pour être admis dans les écoles médicales est forte et les attentes du public quant à l’expertise médicale sont très élevées. 16

RÉSUMÉ Objectif : 1) Examiner une méthode simple et objective pour évaluer l’acquisition des connaissances médicales générales en neuroscience et des compétences pratiques diagnostiques de résidents en médecine (neurologie, neurochirurgie, anatomopathologie) au cours d’un stage de trois mois en neuropathologie. 2) Examiner l’utilité de questions à choix multiples, de documents cliniques (images) et de questions à réponses courtes pour évaluer respectivement les connaissances médicales générales en neuroscience et les compétences diagnostiques dans ce contexte. 3) Découvrir s’ il y a eu, ou non, une acquisition relativement plus importante dans l’un des domaines d’apprentissage ou dans un groupe de stagiaires. Méthode : Cette étude pilote a utilisé des tests pré et post formation au début et à la fin d’un stage en neuropathologie. Chaque test commençait par des questions à choix multiples concernant les connaissances médicales générales en neuroscience et des images de neuropathologie. Dans la deuxième section, on demandait aux résidents d’effectuer un diagnostic et de répondre à une question à réponse courte connexe. Résultats : Tous les résidents ont démontré une amélioration de leurs résultats posttests par rapport aux pré-tests. Les stagiaires de toutes les sous-spécialités ont connu une progression semblable dans les deux catégories d’apprentissage. La fiabilité de notre outil d’évaluation s’est avérée être quelque peu faible pour le deuxième test, mais

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étude de RecheRche ÉvaLuer L’expert MÉdicaL (suite) la méthode d’évaluation dans son ensemble a été justifiée par la littérature et par les résidents qui ont déclaré avoir aimé et appris du processus d’évaluation en lui-même. Conclusion : Les formats d’évaluation avec questions à choix multiples et questions à réponses courtes peuvent constituer des méthodes valables et efficaces sur le plan des ressources pour évaluer les progrès des résidents par rapport à leurs connaissances médicales, à l’identification de motifs (pattern recognition) et à leurs compétences diagnostiques. Le stage de trois mois s’est avéré être bénéfique pour tous les groupes de stagiaires. Notre étude a démontré que la plus importante acquisition était au niveau du contenu pratique spécifique au stage. Des tests semblables peuvent être adaptés pour évaluer les changements dans les connaissances et les compétences diagnostiques dans tout stage de résidence pour compléter les évaluations traditionnelles avec commentaires à l’aide de données plus objectives.

INTRODUCTION n Amérique du Nord, la compétition pour être admis dans les écoles médicales est forte et les attentes du public quant à l’expertise médicale sont très élevées. Par conséquent, il n’est pas surprenant que la formation médicale soit constamment examinée par les programmes médicaux et les institutions les régissant. Non seulement y a-t-il un débat au sujet de ce qui devrait être enseigné et du comment, mais aussi sur la façon d’évaluer de façon efficace les stagiaires en médecine à tous les stades.

E

Tandis que les écoles médicales américaines et canadiennes perpétuent la tradition d’évaluer de façon fréquente et réglementée tout au cours de la formation, les programmes de résidence offrent généralement moins d’opportunités pour administrer des évaluations objectives des compétences. En comparaison, la plupart des évaluations des stages des résidents ont tendance à être plus subjectives et sous forme de commentaires. Plusieurs documents de lignes directrices ont fourni les raisons et les motivations pour évaluer les compétences de façon fiable et valable, mais aussi de façon efficace en termes de temps et de coûts. L’organisme américain Accreditation Council for

Graduate Medical Education (ACGME) a approuvé six compétences majeures de résidents qui doivent être évaluées1. Le cadre CanMEDS, adopté par le Collège royal des médecins et des chirurgiens du Canada (CRMCC), a précisé les rôles et les compétences professionnelles exigés des médecins2. Le projet commun relatif aux compétences de base3 du CRMCC et du Collège royal des médecins de famille du Canada (CRMFC) a poursuivi des objectifs semblables et des résultats axés sur les compétences. Cette tendance vers la formation axée sur les compétences se maintient4,5. Les évaluations écrites demeurent une forme courante d’évaluation sommative pour les résidents d’hôpitaux universitaires. Leur nature subjective est cependant implicite6. Dans les hôpitaux universitaires de l’Université Western, les évaluations écrites reflétant les rôles CanMEDS sont largement utilisées7. Les superviseurs évaluent dans quelle mesure les stagiaires démontrent les différents rôles CanMEDS pour déterminer le rendement de chaque résident de façon semi-standardisée. Outre les évaluations écrites, nous avons cherché une façon plus objective d’évaluer les progrès individuels des

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étude de RecheRche ÉvaLuer L’expert MÉdicaL (suite) résidents tout en obtenant possiblement un meilleur aperçu de la façon d’orienter les apprentissages futurs des résidents dans les différentes catégories d’apprentissage et pour les différents milieux de formation d’où proviennent les résidents. Les connaissances médicales générales en neuroscience et les compétences diagnostiques ont été évaluées au cours d’un stage en neuropathologie afin de déterminer si les stagiaires s’étaient améliorés et dans quels domaines ces progrès étaient les plus importants afin de guider l’optimisation de l’expérience de formation des futurs stagiaires. Méthodes Douze résidents consécutifs effectuant un stage en neuropathologie à l’Université Western ont rédigé deux copies presque identiques d’un examen en deux parties. Six étaient des résidents en neurologie, trois en neurochirurgie et trois en anatomopathologie.Le pré-test a été donné au début du stage de chaque Image 1

Légende : Lorsque l’on met en commun tous les résidents, les résultats totaux des tests se sont améliorés, passant de 69 % à 83 %. Les résultats où les tests présentaient des questions à choix multiples (QCM) se sont améliorés, passant de 81 % à 89 % alors que les résultats des tests où les compétences diagnostiques (Dx) étaient évaluées se sont aussi améliorés, passant de 41 % à69 %. 18

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stagiaire et le post-test a eu lieu trois mois plus tard, soit à la toute fin du stage. La première partie de chacun des tests se composait de quarante-huit questions à choix multiples qui évaluaient les connaissances médicales générales en neuroscience pertinentes à la neuropathologie. La deuxième partie évaluait les compétences pratiques en matière de diagnostic d’entités neuropathologiques à l’aide de dix images macroscopiques et microscopiques de neuropathologie. Dans la dernière section, on demandait aux résidents d’effectuer un diagnostic et de répondre à une question connexe (par exemple, le groupe d’âge ou l’endroit le plus probable pour la lésion diagnostique proposée). Toutes les questions avaient été élaborées par des neuropathologistes ayant plus de vingt ans d’expérience en enseignement de résidents (RH, CW). Tout au cours de leur stage, les résidents avaient comme enseignants les trois mêmes neuropathologistes. Tout le processus d’évaluation était inconnu pour deux d’entre eux tandis que l’autre donnait les tests (RH). Avant chacun des tests, les participants étaient informés qu’ils n’étaient sous aucune obligation de participer et que leurs résultats n’influenceraient en aucun cas leur évaluation. On ne les a pas informés que le deuxième test présenterait le même contenu (dans un ordre aléatoire) que celui donné trois mois plus tôt; de plus, ni les bonnes réponses ni une copie du premier test ne leur ont été remises avant que le deuxième test n’ait été complété. Un point était accordé à chaque bonne réponse dans les deux sections, aucun point n’était déduit pour les mauvaises réponses et un demi-point était accordé aux réponses en partie correctes dans la section pratique (par exemple, pour la réponse « gliome » quand la réponse idéalement recherchée était « oligodendrogliome »). Les résidents

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Tous les résidents ont terminé les deux versions du test avant la fin du délai accordé.

disposaient d’une heure pour compléter l’examen et on demandait expressément à chacun d’entre eux de ne pas discuter d’aucun aspect des examens avec les autres stagiaires. Un auteur (RH) a passé en revue les résultats de l’examen avec les stagiaires après le deuxième examen afin de discuter des réponses incorrectes. À ce stade, on demandait également aux résidents leur rétroaction au sujet des avantages et (ou) des désavantages du processus d’évaluation.Les stagiaires ne recevaient pas une copie de leur test. RÉSULTATS Tous les résidents ont terminé les deux versions du test avant la fin du délai accordé. Les Images 1 et 2 résument le rendement des groupes de résidents au pré-test et au post-test. L’amélioration moyenne au niveau des résultats totaux du test était de 14 %. L’amélioration moyenne au niveau des connaissances médicales générales en neuroscience était de 8,2 %. L’amélioration moyenne au niveau de

Image 2

l’identification des motifs (pattern recognition) et des compétences diagnostiques était de 28,5 % (Image 1). Aucune différence notable n’a été observée dans le degré d’amélioration en fonction du programme de spécialités des résidents (Image 2). Il n’y avait non plus aucune corrélation entre les progrès en matière de connaissances médicales d’une personne et ses progrès dans les compétences diagnostiques; et aucune amélioration des résultats en général n’a été observée au cours des trois années durant lesquelles les tests ont été donnés. À l’exception d’une personne, les connaissances médicales générales en neuroscience de tous les stagiaires se sont améliorées et, à l’exception d’une personne, les compétences diagnostiques de tous les stagiaires se sont améliorées encore plus. Le résident dont les connaissances médicales générales en neuroscience ne se sont pas améliorées a obtenu la même note dans les deux examens (le 4e résultat le plus élevé pour le premier examen). De façon similaire, le résident qui ne s’est pas amélioré dans la section des diagnostics a obtenu la même note dans les deux examens (la meilleure note dans le premier examen). Aucune tendance n’a été observée relativement à la nature des questions ayant généré des réponses incorrectes. Les questions que l’on prévoyait être plus difficiles sont précisément celles ayant généré le plus fréquemment des réponses incorrectes. Tous les résidents ont signalé que le processus était efficace et qu’il était enrichissant. Aucun résident n’était au courant que le contenu des deux tests était le même.

Légende : Les résultats des pré-tests et post-tests suggèrent un niveau d’apprentissage semblable lors d’un stage en neuropathologie, peu importe le programme de formation de la spécialité du résident.

La fiabilité du prétest s’est avérée être modérément élevée, compte tenu du statut diagnostique et à enjeux faibles de ce test pilote. Le coefficient alpha de Cronbach pour le pré-test était de 0,62 pour la section sur les connaissances médicales générales en neuroscience et

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étude de RecheRche ÉvaLuer L’expert MÉdicaL (suite) de 0,72 pour la section sur les compétences pratiques en matière de diagnostic. Le coefficient alpha de Cronbach était plus faible pour le posttest, soit de 0,49 pour la section sur les connaissances médicales générales en neuroscience et de 0,42 pour la section sur les compétences pratiques en matière de diagnostic. DISCUSSION Avant de mener cette expérience, nous avons dû déterminer le format du test. Pour nos besoins, nous avons donné priorité à l’accessibilité, à l’objectivité, aux avantages pédagogiques et au minimum de demandes de ressources pour le corps enseignant et pour les résidents. Les examens écrits évaluent de manière efficace les connaissances générales8-11. Les questions à choix multiples standards à cinq options sont aussi habituellement plus fiables et plus accessibles que les autres formats de questions, tels les problèmes à élément central12 ou les questions multiples à choix de réponses vrai/faux8,13. De plus, elles possèdent une validité liée au processus plus élevée que plusieurs autres évaluations écrites plus subjectives9. Cependant, pour l’évaluation des compétences diagnostiques, nous avions prédit que les questions à choix multiples ne seraient pas aussi utiles. On a observé que les évaluations à choix multiples ne conviennent pas aux situations où l’on s’attend à ce que le médecin fasse spontanément un diagnostic 14,15. Les examens cliniques objectifs structurés (ECOS)16-18, les examens en laboratoire19, les examens de simulation20-21, les évaluations en services hospitaliers et les autres formes de tests pour évaluer les compétences cliniques10 constituent des éléments importants dans l’évaluation des compétences cliniques. Dans la plupart des spécialités, y compris en pathologie, l’identification de motifs 20

(pattern recognition) ou les compétences diagnostiques peuvent être facilement évaluées à l’aide d’images de haute qualité. Selon nous, le format d’évaluation à réponses courtes mentionné ci-dessus était justifié comme moyen pour évaluer les compétences diagnostiques et son utilisation était appuyée par d’autres auteurs14. L’utilisation d’un examen formel pour évaluer les compétences pratiques nécessitait aussi moins de temps de la part des médecins superviseurs que les évaluations écrites par des précepteurs et offrait plus de cohérence, d’objectivité et de fiabilité à l’interne. Enfin, les questions supplémentaires du volet pratique des examens offraient l’occasion d’évaluer la profondeur des connaissances en matière de diagnostic. L’importance et l’administration des évaluations longitudinales ont été examinées en détail sous forme « d’évaluation des progrès ». L’élaboration de tests en série ayant un niveau de difficulté équivalent est essentielle à ce concept, mais lorsque nous y parvenons, il a été démontré que cette forme d’évaluation réduit les stratégies d’apprentissage axées sur les tests tout en augmentant la fiabilité et la validité prédictive22. Plusieurs limites s’appliquaient à la conception de notre outil d’évaluation et à notre étude, notamment : 1) Taille de l’échantillon. Un plus grand volume de résidents aurait permis d’examiner plusieurs autres variables et l’utilisation de contrôles additionnels. Tout particulièrement, des facteurs comme la spécialité des résidents, le nombre d’années de résidence et l’établissement où a été suivie la formation médicale de premier cycle auraient pu être considérés. De plus, un plus grand nombre de résidents aurait pu accroître le coefficient de fiabilité du test parce que le nombre de sujets et, possiblement, la variabilité des résultats des tests auraient augmenté. La

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procédure de l’examen en elle-même aurait aussi pu être modifiée pour inclure une sous-série de nouvelles questions dans le deuxième examen afin d’évaluer la possibilité de progrès disproportionnés aux questions auxquelles les sujets avaient déjà répondu dans le premier examen. 2) Style des Questions à choix multiples. Pour les besoins de la présente étude pilote, les auteurs ont élaboré et passé en revue toutes les questions. La validité du contenu aurait cependant pu être améliorée si davantage d’experts avaient passé en revue l’examen avant que ce dernier ne soit donné et si les examens avaient été plus longs et (ou) plus difficiles. L’examen à questions à choix multiples aurait également pu être amélioré en incluant plus de ce à quoi Schuwirth et van der Vleuten(14) se réfèrent comme des questions de style « riches en contexte », comme des questions de type jumelage à vaste choix de réponses ou des questions par étapes basées sur des cas. Même si Coderre, Harasym, Mandin et Fick23 suggèrent que les questions à choix multiples peuvent être rédigées pour évaluer les compétences cognitives de plus haut niveau, elles ont tendance à évaluer de simples rappels d’information, tandis que les questions de type jumelage à vaste choix de réponses et les questions par étapes basées sur des cas semblent plus efficaces pour évaluer les compétences analytiques et la profondeur des connaissances14. 3) Tests identiques. Ce facteur est à la fois une limite et une force. À titre de limite, le contenu identique permet possiblement d’évaluer de simples rappels d’information plutôt que les progrès au niveau des aptitudes ou des connaissances. Si les stagiaires discutent entre eux du contenu des tests ou qu’ils se souviennent du contenu des tests, cela pourrait réduire la capacité du test à détecter les apprentissages acquis lors du stage en neuropathologie. Plusieurs initiatives

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L’enseignement de la neuropathologie implique une grande variété de types d’apprenants et de niveaux de connaissances.

ont contré ces possibilités : la répartition aléatoire du contenu, la nature à enjeux faibles du test (il ne faisait pas partie de l’évaluation du stagiaire), la séparation en temps (trois mois), le fait que les stagiaires ne recevaient pas leur copie du test et la demande expresse faite à tous les stagiaires participants de ne pas discuter du test avec les autres stagiaires. Enfin, le fait que les résultats du test n’avaient pas augmenté avec le temps vient renforcer l’intégrité des tests. Malgré ces limites, les nombreuses forces de l’étude ont aidé à valider nos résultats, y compris ce qui suit : 1) Tests identiques. L’administration de deux tests identiques a fait en sorte que le niveau de difficulté était cohérent dans les deux examens, permettant ainsi d’évaluer de façon plus juste si les étudiants avaient fait des progrès pour ce qui est de leurs connaissances et de leurs compétences diagnostiques. 2) Délai des corrections & discussion. En raison du fait que les résultats du premier test n’étaient pas discutés avant d’avoir fait le deuxième test, les risques que les stagiaires se souviennent des questions exactes étaient minimes; il en était donc de même pour les risques que les résultats du deuxième test soient faussement gonflés. De plus, les deux tests ont été donnés à trois mois d’intervalle, diminuant ainsi les risques que les stagiaires se souviennent des questions. Enfin, les corrections et la discussion après le deuxième examen ont fourni une précieuse rétroaction aux stagiaires. 3) Nombre de questions à choix multiples. Selon Fischer et coll., au moins 40 questions à choix multiples sont nécessaires pour obtenir une fiabilité de 0,7 avec le coefficient alpha de Cronbach12. Une étude menée par Basu, Roberts, Newble et Snaithest également parvenue à la conclusion qu’une longueur d’environ 40 questions

était un bon compromis entre fiabilité et faisabilité24. L’enseignement de la neuropathologie implique une grande variété de types d’apprenants et de niveaux de connaissances. Les apprenants externes aux spécialités en pathologie et en neuroscience clinique débutent avec une base de connaissances variable, dépendamment de l’individu et du type de sa spécialité. L’apprentissage de la neuropathologie implique des éléments à la fois techniques et cognitifs. Le format prédominant d’enseignement est l'enseignement individuel et en petits groupes (habituellement moins de 5 personnes) et ce dernier prévaut au sein de tous les aspects de la spécialité, y compris les examens chirurgicaux et post-mortem avec composantes cliniques, pathologiques, macroscopiques, microscopiques et moléculaires. Les cours magistraux, les présentations de résidents, les « journal clubs » et les conférences (en pathologie,sciences cliniques neurologiques et domaines connexes) constituent des éléments additionnels du programme. Même si cet enseignement est livré en grande partie de manière relativement uniforme à tous les apprenants, l’opportunité de personnaliser davantage la formation en fonction des personnes se présente tout de même. Un avantage possible lié au volet de l’évaluation à l’aide de prétests/post-tests repose sur une compréhension plus objective (au début d’un stage) des domaines de connaissances ayant besoin d’être améliorés chez chaque apprenant. Les méthodes de formation axées sur les compétences partagent cette philosophie et permettent possiblement l’acquisition de plus de connaissances au cours de la formation, ce qui se reflèterait dans les résultats du post-test. Dans des études ultérieures, les effets de ce type d'enseignement et d’autres interventions pourraient facilement être évalués. On estime qu’avant leur stage en neuropathologie, la plupart des résidents

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Selon nous, ce format d’évaluation était très efficace en termes de temps et de coûts tout en fournissant des données probantes objectives sur l’apprentissage.

possédaient une expérience minime reliée au diagnostic d’entités neuropathologiques alors que leurs connaissances médicales générales en neuroscience étaient assez exhaustives. Par conséquent, comme prévu, les résidents ont montré des progrès au niveau des connaissances médicales générales en neuroscience, mais des progrès encore plus importants au niveau de l’identification de motifs (pattern recognition) et des compétences diagnostiques.

un contexte de résidence ou de stage clinique, cette forme d’évaluation peut servir à accroître la conscience du niveau de connaissances et de compétences acquises et motiver les stagiaires à augmenter leur apprentissage. La procédure d’évaluation en elle-même peut améliorer la rétention à long terme d’information26. De même, les étudiants renforcent leurs apprentissages en faisant des erreurs et en discutant de celles-ci avec un instructeur27,28.

Chacun des trois groupes spécialisés de résidents ayant participé à cette étude a démontré un rendement général équivalent ainsi que des progrès équivalents au niveau des connaissances appuyant la possibilité de généraliser un tel test pour les résidents externes provenant d’une variété de spécialités. Bien que cela nécessite une confirmation à l’aide d’un plus grand échantillon, ce résultat a aussi été observé dans d’autres disciplines24.

Les programmes de formation médicale de cycle supérieur sont responsables de la qualité des résidents qui en sortent. Il est donc obligatoire et important pour les superviseurs des hôpitaux universitaires de suivre de près les progrès des résidents. Les évaluations à choix multiples bien conçues peuvent être un choix efficace pour aider à quantifier la progression des connaissances. Au sein de nombreuses spécialités, les compétences pratiques en matière de diagnostic peuvent également être évaluées à l’aide d’images de haute qualité associées à des questions à réponses courtes. Lorsqu’elles sont élaborées adéquatement, de telles évaluations sont simples, efficaces, valables, fiables et avantageuses de point de vue éducatif. Nous avançons l’hypothèse qu’un outil semblable d’évaluation se servant de pré-tests/posttests pourrait être élaboré pour la plupart, voire tous les programmes de formation.

Des examens semblables pourraient aider à évaluer les progrès au niveau des compétences obligatoires des médecins tout au cours de leur résidence ainsi qu’à préparer les résidents aux examens de spécialité et à la pratique médicale. Ce type de données objectives pourraient améliorer ce que l’organisme ACGME évalue comme une compétence nécessitant des « connaissances générales » et certains aspects de la compétence « soins aux patients ». Ils pourraient aussi servir à fournir des données quantitatives pour les volets évaluant les connaissances et les compétences diagnostiques du rôle « Expert médical » du CanMeds. Les tests de ce genre peuvent déterminer de façon rapide et objective les forces et les faiblesses des résidents afin d’optimiser la formation ultérieure et d’orienter la conception du programme25. De tels examens pourraient également être utiles pour faire un suivi des progrès lors de stages cliniques. Lorsqu’elle est utilisée dans 22

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Selon nous, ce format d’évaluation était très efficace en termes de temps et de coûts tout en fournissant des données probantes objectives sur l’apprentissage. Lors du stage, les connaissances de tous les résidents se sont améliorées et toutes les catégories de spécialités des résidents ont bénéficié pareillement de leur stage en neuropathologie. RÉFÉRENCES 1. Education AC for GM. General Competencies. Chicago; 1999.

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Thank You to Reviewers / Merci aux réviseurs The CJP Editorial Board wishes to acknowledge the following pathologists and scientists who reviewed articles published in Volume 8 (2016) of the Canadian Journal of Pathology:

Le comité de rédaction de la Revue canadienne de pathologie tient à remercier les pathologistes et les scientifiques suivants qui ont bien voulu réviser les articles publiés dans le Volume 8 (2016) de la Revue canadienne de pathologie : Manon Auger

Christopher Naugler

Hala Faragalla

Sharon Nofech-Mozes

John Gartner

Aaron Pollett

Maire Duggan Louis Gaboury

Tony Ng

Maria Pasic

Laurette Geldenhuys

Harman Sekhon

Jason Karamchandani

Aducio Thiesen

Nadia Ismiil

Adriana Krizova David Munoz

Monalisa Sur Stephen Yip

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essay This article was peer-reviewed.

KeywoRds: medical history, anatomic pathology, winnipeg general hospital, Medical college Manitoba, canadian medical history, history of canadian pathology, history of Manitoba Medicine.

FrOM tHe “science OF deatH” tO tHe “science OF LiFe”: William boyd’s tenure at the department of pathology at the Winnipeg general Hospital (1916-1937) author: Guillermo Quinonez MD, MS, MA, FRCPC, Senior Scholar, Department of Pathology, University of Manitoba The author declares that there are no conflicts of interest regarding the publication of this paper. The author has provided CAP-ACP with non-exclusive rights to publish and otherwise deal with or make use of this article, and any photographs/images contained in it, in Canada and all other countries of the world. ABSTRACT This essay explores the history of the Department of Pathology at the Winnipeg General Hospital between 1918 and 1937. The essay reveals that its historical development was determined by the social transformation of the hospital, which in turn depended on the increasing economic contributions of the middle class, advances in surgery, and changes to the economic conditions in Canadian society. The Department in this period was under the directorship of William Boyd, who oversaw the transition of a practice based on the autopsy to one dominated by the biopsy. The essay also documents the contribution of Boyd as a practicing pathologist to the hospital, a topic not previously addressed in the literature.

INTRODUCTION

T

he development of a medical specialty is a dynamic process, and pathology is no exception. Several factors play different roles at different times. Some are short acting, while others have a lasting effect; some are ignored, and others receive unusual attention. In the history of pathology in Winnipeg, the appointment of William Boyd (1885-1979) as Chairman of the “Department of Pathology and Bacteriology” at the Winnipeg General Hospital (WGH) in 1915 has received

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special attention as a result of the prominence that Boyd acquired in the North American pathology community years later.1 However, once the controversy of his appointment was over in 1918, the historical development of pathology at the hospital gives way to more complex dynamics that go beyond Boyd’s personal influence. The history of the Department and that of the specialty can be explained as a

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consequence of the social transformation of the WGH which changed it from a charity institution to one supported by the middle class. With their financial contribution, the hospital expanded its services, particularly in the number of surgical procedures conducted. This impacted pathology. Quantitatively, the hospital’ patient base demanded more biopsies. This resulted in a move away from an emphasis on the autopsies to one based on the biopsies. The change in turn substantially and permanently

essay WiLLiaM bOyd (cont.) modified the practice of pathology. The present essay will describe Boyd’s contribution as director of the Department and as a practicing pathologist, but also the influence of the middle class, the changes driven by advances in surgery, and the broader changes in the economic conditions in Canadian society. William Boyd, the pathologist

William Boyd (1885-1979)

W. Boyd’s future successes as a writer and speaker may explain the evolution of pathology education and teaching at the University branch of the Department, but do not explain his participation in the development of the clinical discipline at the WGH. For this, it is necessary to review, foremost, his performances as a pathologist and opinions given by biographers and contemporaries. Boyd performed his first autopsy at the WGH on June 17, 1916, at 11:30 a.m. It was a case of “acute lobar pneumonia.” He did a comprehensive gross description and a microscopic examination of the lung and right kidney only. Neither summary of clinical history nor clinicalpathological correlation was done. It was not until 1918 that Boyd began introducing physio-pathological explanations. In 1924, he started making comprehensive descriptions, adding a list of anatomical diagnoses, doing clinical-pathological correlations, and using photographs to illustrate findings. By reviewing his autopsies, one finds that when Boyd was in need of consultation, regarding a difficult case, usually tumors, he sent them to J. Ewing at Memorial Hospital in New York, or to the Massachusetts General Hospital in Boston. In the last years of Boyd’s tenure, interns performed the autopsies and collected all the pertinent information. He only reviewed it and wrote the clinicalpathological correlations. Boyd often was not physically present due to the time he devoted to writing and attending invitations as a speaker.

Boyd’s biographers and contemporaries have made interesting observations about his practice. Carr and Beamish made the following comment about his professional activities: “Boyd had invested much time and ability in building up his own reputation while leaning considerably on others and had spent less time in cultivating research than in teaching.”2 Otherwise, D. Bowden in an unpublished document quoted Georgina Hogg, a pathologist and student of Boyd, “As I recall, he gave all the lectures and he was a superb teacher. People have said, and I guess it is true, that Dr. Boyd was not a particularly good pathologist. However, he was one of the best professors I ever had. And style he had! – lots of it – he enjoyed giving his lectures, almost like an actor savoring his role.” 3 Besides his activities in service and teaching he also functioned as director of the hospital Department. Initial response of the Department to the hospital transformation At the end of World War I and with the expansion of the WGH, the pathology Department under the direction of Boyd began to expand its services. This required not only replacement of but also more personnel. The hospital and the Department administration were concerned about the high turnover of young physicians who came to pathology only to leave later for another specialty. In 1918, Dr. Fred Orok was appointed “Assistant Pathologist” to replace Sidney S. J. Peirce who left that year, but he died of influenza the month of his appointment. This position was equivalent to today’s “Resident” and was a hospital rather than a university appointment.4 At the beginning of 1919, the position was still unfilled. In response to this problem, both administrations directed energies to recruiting candidates who wanted to become pathologists. This action was supported by salary increases.

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essay WiLLiaM bOyd (cont.)

The second recruit was Sara Meltzer, appointed in 1926 and the first female pathologist in the Province of Manitoba.

The first recruit was Daniel Nicholson, initially appointed “Assistant Pathologist” in May of 1919.5 Nicholson resigned in June 1920 to take the post of “Lecturer” at the Faculty of Medicine. Interestingly, his interest was clinical pathology, the same area that Boyd had apparently assigned to Peirce, the previous director, before his departure.1 Nicholson would replace Boyd years later. The second recruit was Sara Meltzer, appointed in 1926 and the first female pathologist in the Province of Manitoba. She was locally trained and played an important role in the development of the Department, leaving a strong impact during the subsequent fifteen years. As a pathologist, Meltzer carried out the service load for most of all of those years, pointing to the small amount of time Boyd dedicated to patient care. The extent and detail of her autopsies are testimony to Meltzer’s scientific capacity. Permanent response to the expansion of surgery and related events Nicholson and Meltzer’s appointments were the response of the administration to the increased number of surgical procedures that had generated more clinical laboratory tests, especially surgical biopsies. The demand was not unexpected since surgery and the medical specialties, particularly the former, became key to hospital growth and status in Canada in the 1920s.6 Between 1916 and 1928, surgical procedures increased by almost 2,000 cases. Although hospital activities measured by the number of patients treated grew only by 1,618, the number of surgical procedures far outpaced this rate of patient growth. Surgery played an important role in generating revenues for the hospital as indicated by patient’s contribution to the annual budget that rose from 39 percent to 50 percent between 1916 and 1928.

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Surgical expansion underlay the growth of surgical pathology.7,8 During Boyd’s tenure, the number of biopsies more than doubled, from 1,778 in 1916 to 3,640 in 1937. Meltzer was the pathologist most responsible for this practice. Boyd contributed to the development of the sub-specialty with the publication of his book, “Surgical Pathology” in 1925.9 But Boyd was not alone in this endeavor. The same year, C. J. Marshall and A. Piney published a similar work.10 Yet, activities of the Department were not limited to biopsies because the epidemiology of disease was changing.11,12 For example, the increase in cardiovascular and neoplastic diseases continued the long-established practice of performing autopsies for improving patient care. Interaction between pathologists and clinicians was centered around autopsies, not only at the morgue where clinicians came to discuss findings but also in well attended clinical-pathological conferences in which interesting cases were discussed (e.g., “Group Luncheon Clinics”).13 In North America at least, medicine was still under the influence of Osler who was a strong proponent of autopsies.14 Boyd even quoted him in the Department’s annual reports.15 Consequently, a policy for increasing the number and quality of autopsies was instituted with the support of the hospital administration and the intention to expand the role of the Department.16 Their practice had declined after 1916, but Nicholson’s appointment restored numbers to those existing before.17 Years later, Meltzer contributed to improvements in their quality. She was the first pathologist to introduce detailed macro and microscopic descriptions, offer sound clinical-pathological correlations, and illustrate cases with photographs. Boyd only followed her style. But after Meltzer’s appointment, an unforeseen event would affect the conditions of the hospital and the Department.

essay WiLLiaM bOyd (cont.) The Impact of Economic Depression The economic depression of the 1930s impacted the WGH and consequently, the pathology Department. The unemployed looked for free services and the hospital again became primarily a charity institution. This was not unexpected since one important source of hospital income was patient fees. In 1927, the monetary contributions by patients to the hospital budget had been 52 percent. That dropped to 26 percent in 1933 and 28 percent in 1937. In 1931, for instance, around 60 percent of admissions were unemployed patients. These figures were even higher in the Outpatient Department.18 As a direct result, physicians in Winnipeg withdrew all but emergency services to patients in receipt of municipal relief, and this led to the first doctors’ strike in Canadian history.19

The response by society to the economic woes of medical care started as early as 1933.

The response by society to the economic woes of medical care started as early as 1933. Direct support to the WGH by the middle class was no longer possible, and although municipal hospital plans had existed in Manitoba since 1920, city and provincial governments were incapable of offering assistance.20 As a result, discussions about hospital and medical insurance programs were held for the first time at the Manitoba Medical Association in 1934. The federal government briefly promoted a national health insurance plan in 1935, but it was abandoned when the government changed for constitutional reasons.21,21 A medical plan similar to one implemented in the State of Washington, U.S.A., was also considered in 1936. All of these events eventually heralded the appearance of provincial health insurance programs and later of a national health insurance plan strongly financed by the federal government. It also marked the general advent of social security policies and programs in Canada. As stated, the economic depression had a direct impact on the Department’s

budget. Annual revenues went down by almost half to the level of 1926. Pathologists’ salaries were cut and by 1936, they had gone down to the level of 1928. G. I. Stephens, in his hospital’s annual report of 1933, mentioned specifically that the laboratories were working efficiently in spite of their budget being “considerably curtailed.” Interestingly, between 1930 and 1937 the number of laboratory tests decreased by only 7 per cent, but biopsies increased by 49 per cent in accordance with the expansion of surgery that was not abated by the depression. In spite of their economic limitations the hospital and university Departments enjoyed a peaceful atmosphere. In several departmental annual reports, Boyd thanked Meltzer, the technicians, and the secretaries for their collaboration, support, and hard work. Indeed, Meltzer had all the service responsibilities. At the university department, the main duties were undergraduate teaching by Boyd and Nicholson; Meltzer was a seasonal demonstrator only. The museum, created with hospital material, became one of the strengths of the Faculty of Medicine. According to Carr, Boyd published forty-seven papers and ten books between 1916 and 1937. Almost all papers were carried out with clinical material generated in the hospital Department (not basic sciences), and the books were textbooks.9 Nicholson published four papers and two books in the same period.23 Boyd left in 1937 to become Professor and Chairman of the Department of Pathology at the University of Toronto. By then there was only one natural candidate to succeed him, and that was Nicholson. These conditions resulted in a smooth transition in leadership when Nicholson replaced him as Director of Laboratories at the WGH and Chairman of the university Department.

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essay WiLLiaM bOyd (cont.)

Undoubtedly, Boyd’s appointment had a lasting effect, which resulted in the laboratories coming under the administrative control of the Medical College, a measure that lasted until 1954.

CONCLUSIONS Local historiography has focused extensively on Boyd from the point of view of the Faculty of Medicine while leaving other areas of the history of pathology at the WGH untouched. Undoubtedly, Boyd’s appointment had a lasting effect, which resulted in the laboratories coming under the administrative control of the Medical College, a measure that lasted until 1954. However, this fact misses a bigger picture in the history of the specialty in Manitoba. Without negating Boyd’s contributions that brought fame to the Department, the local development of pathology is further explained by recognizing the role of the hospital’s social transformation which included economics and expansion in the practice of surgery. These broader and social transformations were the leading causes for the evolution of the specialty. As a consequence, and without abandoning the practice of autopsies, there was a change of emphasis from the “science of death” (based on the autopsy) to the “science of the life” (based on the biopsy).

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essai cet article a été révisé par des pairs.

Mots clés : histoire médicale, anatomopathologie, hôpital général de winnipeg, collège médical du Manitoba, histoire médicale du canada, histoire de la pathologie du canada, histoire de la médecine du Manitoba.

de La « science de La MOrt » à La « science de La vie » : le mandat de William boyd au département de pathologie de l’Hôpital général de Winnipeg (1916-1937) auteur : Guillermo Quinonez, M. D., M. Sc., M. A., FRCPC, chercheur principal, département de pathologie, Université du Manitoba L’auteur déclare n'avoir aucun conflit d’intérêts quant à la publication de cet article. L’auteur a accordé à CAP-ACP les droits non exclusifs de publier, d’user à son gré ou de faire usage du présent article et de toute photo/image qu’il contient, au Canada et dans tous les autres pays du monde. Manuscrit original soumis en anglais et traduit vers le français par Jocelyne Demers-Owoka, Ideal Translation. La traduction en français de cet article a été révisée par René P. Michel, M.D.,C.M., FRCP(C).

RÉSUMÉ Cet essai se penche sur l’histoire du département de pathologie de l’Hôpital général de Winnipeg entre 1918 et 1937. Il lève le voile sur son évolution historique qui a été déterminée par la transformation sociale de l’hôpital qui, en retour, dépendait des contributions économiques de plus en plus importantes de la part de la classe moyenne, des progrès en chirurgie et des changements découlant des conditions économiques au sein de la société canadienne. Le département de cette époque était sous la direction de William Boyd qui a supervisé la transition d’une pratique fondée sur les autopsies à une pratique dominée par les biopsies. Cet essai décrit également la contribution de Boyd en tant que pathologiste exerçant au sein de cet hôpital, un sujet qui n’a jamais été abordé dans la littérature.

Introduction

L

’évolution d’une spécialité médicale constitue un processus dynamique et la pathologie n’y fait pas exception. Selon la période, de nombreux facteurs jouent des rôles différents. Certains sont de courte durée tandis que d’autres ont un effet durable; certains sont ignorés et d’autres reçoivent une attention inhabituelle. Dans l’histoire de la pathologie à Winnipeg, la nomination de William Boyd (1885-1979), à titre

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de chef du département de pathologie et de bactériologie de l’Hôpital général de Winnipeg en 1915, a reçu une attention toute particulière en raison de l’importance que Boyd a acquise des années plus tard au sein de la communauté de pathologie de l’Amérique du Nord. 1 Cependant, en 1918, une fois passée la controverse de sa nomination, l’évolution historique de la pathologie à l’hôpital a cédé à une dynamique plus complexe allant bien

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au-delà de l’influence personnelle de Boyd. L’histoire du département et celle de la spécialité peuvent être expliquées comme une conséquence de la transformation sociale de l’HGW qui est passé d’une institution de bienfaisance à une institution soutenue par la classe moyenne. Grâce aux contributions financières, l’hôpital a élargi ses services, surtout quant au nombre

essai WiLLiaM bOyd (suite) d’interventions chirurgicales effectuées. Cette transformation a eu des répercussions sur la pathologie. Du point de vue quantitatif, le nombre de patients de l’hôpital exigeait davantage de biopsies, ce qui a entraîné un recul des autopsies pour mettre davantage l’accent sur les biopsies. En retour, ce changement a modifié de façon considérable et permanente la pratique de la pathologie. Cet essai décrira la contribution de Boyd en tant que directeur du département et comme pathologiste, mais également l’influence de la classe moyenne, des changements découlant des progrès en chirurgie et des changements plus vastes provoqués par les conditions économiques au sein de la société canadienne. William Boyd (1885-1979)

William Boyd, le pathologiste Les réussites qu’a connues W. Boyd en tant qu’écrivain et conférencier peuvent expliquer l’évolution de l’éducation en pathologie et celle de son enseignement au sein de la division universitaire du département, mais elles n’expliquent pas sa participation à l’évolution de la discipline clinique de l’HGW. Pour cela, il est nécessaire de passer tout d’abord en revue ses performances en tant que pathologiste et les opinions recueillies par ses biographes et ses contemporains. Boyd a effectué sa première autopsie à l’HGW le 17 juin 1916, à 11 h 30. C’était un cas de « pneumonie lobaire aiguë ». Il a fait une description élémentaire complète et un examen microscopique du poumon et du rein droit seulement. Aucun résumé des antécédents cliniques ni des corrélations clinico-pathologiques n’a été effectué. Ce n’est pas avant 1918 que Boyd a introduit des explications physio-pathologiques. En 1924, il a commencé à donner des descriptions exhaustives, à ajouter une liste de diagnostics anatomiques, à effectuer des corrélations clinico-pathologiques et à utiliser des photos pour illustrer ses conclusions. En examinant les autopsies qu’il a effectuées, on découvre que lorsque Boyd avait des conseils à

demander dans des cas difficiles, habituellement des tumeurs, il se référait à J. Ewing au Memorial Hospital à New York, ou au Massachusetts General Hospital à Boston. Au cours des dernières années du mandat de Boyd, les internes effectuaient les autopsies et recueillaient les informations pertinentes. Il ne faisait que les réviser et rédigeait les corrélations clinico-pathologiques. Souvent, Boyd n’était pas présent physiquement en raison du temps qu’il consacrait à la rédaction et à la présentation de conférences. Les biographes et les contemporains de Boyd ont émis des observations intéressantes au sujet de sa pratique. Carr et Beamish ont déclaré ce qui suit au sujet de ses activités professionnelles : « Boyd avait investi beaucoup de temps et d'efforts à se bâtir une réputation tout en se fiant considérablement aux autres et il avait passé moins de temps à entretenir la recherche qu’à enseigner ».2 Par ailleurs, D. Bowden, dans un document non publié, a cité Georgina Hogg, une pathologiste et étudiante de Boyd : « Je me souviens qu’il donnait tous les cours et qu’il était un excellent professeur. Certains ont dit, et je suppose que c’est vrai, que le Dr Boyd n’était pas un très bon pathologiste. Par contre, il était l’un des meilleurs professeurs que j’ai eus. Et il avait du style! – beaucoup! Il aimait bien donner ses cours, presque comme un acteur savourant son rôle. »3 En dehors de ses activités en service et en enseignement, il occupait également le poste de directeur du département de l'hôpital. Réaction initiale du département face à la transformation de l’hôpital À la fin de la Première Guerre mondiale, et avec l’expansion de l’HGW, le département de pathologie, sous la direction de Boyd, a commencé à offrir davantage de services. Ainsi, non seulement avait-on besoin de remplacer le personnel, mais on avait aussi besoin

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essai WiLLiaM bOyd (suite)

La deuxième candidate à être recrutée était Sara Meltzer, qui a été nommée en 1926 et qui était la première femme à devenir pathologiste dans la province du Manitoba.

de plus de personnel. Le roulement élevé des jeunes médecins qui commençaient en pathologie pour ensuite quitter le département et se diriger vers une autre spécialité inquiétait l’hôpital et l’administration du département. En 1918, le Dr Fred Orok a été nommé « pathologiste adjoint » pour remplacer Sidney S. J. Peirce qui avait quitté cette année-là, mais il est décédé de l’influenza le mois de sa nomination. Ce poste était l’équivalent du poste de « résident » actuel et c’était une nomination au sein de l’hôpital plutôt qu’à l’université.4 Au début de l’année 1919, le poste n’avait toujours pas été comblé. Pour remédier à ce problème, les deux administrations ont concentré leurs efforts pour recruter des candidats souhaitant devenir des pathologistes. Cette action était appuyée par une augmentation de salaire. Le premier candidat à être recruté a été Daniel Nicholson, tout d’abord nommé « pathologiste adjoint » en mai 1919.5 Nicholson a démissionné en juin 1920 pour occuper le poste de « chargé d’enseignement » à la faculté de médecine. Curieusement, il s’intéressait à la pathologie clinique, le même domaine que Boyd avait apparemment assigné à Peirce, l’ancien directeur, avant son départ.1 Quelques années plus tard, Nicholson a remplacé Boyd. La deuxième candidate à être recrutée était Sara Meltzer, qui a été nommée en 1926 et qui était la première femme à devenir pathologiste dans la province du Manitoba. Elle a poursuivi sa formation au Manitoba et a joué un rôle important dans l’évolution du département, exerçant une forte influence au cours des quinze années suivantes. En tant que pathologiste, Meltzer s’est acquittée de la charge de services durant une bonne partie de ces années, mettant en évidence la petite quantité de temps que Boyd consacrait aux soins aux patients. L’ampleur et l’aspect détaillé de ses autopsies constituent le témoignage des capacités scientifiques de Meltzer.

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Réaction permanente au développement de la chirurgie et aux événements connexes Les nominations de Nicholson et de Meltzer étaient la réaction de l’administration face à un nombre croissant d’interventions chirurgicales qui avaient généré plus de tests de laboratoire clinique, tout particulièrement des biopsies chirurgicales. La demande n’était pas inattendue étant donné que la chirurgie et les spécialités médicales, surtout ces dernières, sont devenues la clé de la croissance et du statut de l’hôpital au Canada dans les années 1920.6 Entre 1916 et 1928, les interventions chirurgicales ont augmenté d’environ 2 000 cas. Même si les activités de l’hôpital se mesurant par le nombre de patients traités avaient augmenté de seulement 1 618, le nombre d’interventions chirurgicales dépassait de loin ce taux de croissance en terme de patients. La chirurgie jouait un rôle important pour générer des revenus pour l’hôpital comme l’indique la contribution des patients au budget annuel qui est passée de 39 pour cent à 50 pour cent entre 1916 et 1928. L’augmentation du nombre de chirurgies était à la base de la croissance de la pathologie chirurgicale.7,8 Durant le mandat de Boyd, le nombre de biopsies a plus que doublé, passant de 1 778 en 1916 à 3 640 en 1937. Meltzer a été la pathologiste la plus directement responsable de cette pratique. Boyd a contribué au développement de la sousspécialité grâce à la publication de son livre intitulé « Surgical Pathology » en 1925,9 mais il n’était cependant pas seul dans cet effort. La même année, C. J. Marshall et A. Piney ont publié une œuvre semblable.10 Pourtant, les activités du département ne se limitaient pas aux biopsies parce que l’épidémiologie des maladies était en train de changer.11,12 Par exemple, l’augmentation maladies cardiovasculaires

des et

essai WiLLiaM bOyd (suite) néoplasiques maintenait la pratique établie de longue date d’effectuer des autopsies pour améliorer les soins aux patients. L’interaction entre les pathologistes et les cliniciens se concentrait autour des autopsies, non seulement à la morgue où les cliniciens venaient pour discuter de leurs conclusions, mais aussi lors de conférences clinico-pathologiques, très fréquenteés, durant lesquelles on discutait de cas intéressants (p. ex. : « Les cliniques de dîners en groupe »).13 En Amérique du Nord, tout au moins, la médecine demeurait sous l’influence d’Osler qui était un ardent défenseur des autopsies.14 Boyd l’a même cité dans les rapports annuels du département.15 Par conséquent, une politique pour accroître le nombre et la qualité des autopsies a été établie avec le soutien de l’administration de l’hôpital et dans l’intention d’élargir le rôle du département.16 Après 1916, la pratique avait décliné, mais la nomination de Nicholson a fait remonter les chiffres aux taux existants auparavant.17 Meltzer a contribué bien des années plus tard à améliorer leur qualité. Elle a été la première pathologiste à introduire des descriptions macro et microscopiques détaillées, à offrir des corrélations clinico-pathologiques sûres et à illustrer les cas à l’aide de photos. Boyd a seulement copié son style, mais après la nomination de Meltzer, un événement imprévu est venu affecter les conditions de l’hôpital et du département. L’impact de la dépression économique

La réaction de la société face aux difficultés économiques que connaissaient les soins médicaux débuta en 1933.

La dépression économique des années 1930 a eu des répercussions sur l’HGW et, par conséquent, sur le département de pathologie. Les chômeurs recherchaient des services gratuits et l’hôpital est à nouveau devenu une institution principalement de bienfaisance. Il fallait s'y attendre, car l’une des sources importantes du revenu de l’hôpital était les frais facturés aux patients. En 1927, les contributions

financières des patients dans le budget de l’hôpital se chiffraient à 52 pour cent. En 1933, ce pourcentage est tombé à 26 pour cent et à 28 pour cent en 1937. En 1931, par exemple, environ 60 pour cent des patients admis étaient sans-emplois. Ces chiffres étaient encore plus élevés dans le service de consultations externes.18 Les médecins de Winnipeg ont donc retiré tous les services, sauf les services d’urgence, aux patients bénéficiaires de prestations municipales, ce qui a entraîné la première grève des médecins dans l’histoire canadienne.19 La réaction de la société face aux difficultés économiques que connaissaient les soins médicaux débuta en 1933. Le soutien direct que la classe moyenne apportait à l’HGW n’était plus possible, et même si des plans municipaux pour l’hôpital existaient au Manitoba depuis 1920, la ville et le gouvernement provincial n’étaient plus en mesure d’offrir leur soutien. 20 Ainsi, des discussions au sujet de régimes d’assurance-hospitalisation et d’assurance-maladie se sont déroulées pour la première fois au Manitoba Medical Association en 1934. Le gouvernement fédéral a brièvement fait la promotion d’un régime national d’assurance-maladie en 1935, mais il a été abandonné lorsque le gouvernement a changé pour des raisons constitutionnelles.21,22 Un régime d’assurances médicales semblable à celui mis en place dans l’État de Washington, aux É.-U., a également été envisagé en 1936. Tous ces événements ont en fin de compte annoncé l’apparition des régimes d’assurance-maladie provinciaux et, plus tard, d’un régime national d’assurance-maladie en grande partie financé par le gouvernement fédéral. Ils marquent également la création de politiques et de programmes de sécurité sociale au Canada. Comme nous l’avons mentionné, la dépression économique a eu des répercussions directes sur le budget du département. Les revenus annuels ont

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essai WiLLiaM bOyd (suite)

Il n’y a aucun doute que la nomination de Boyd a eu un effet durable qui a entraîné la mise sous contrôle administratif des laboratoires par le Collège médical, une mesure qui a duré jusqu’en 1954.

diminué de près de la moitié par rapport au niveau de 1926. Les salaires des pathologistes ont été coupés et, à partir de 1936, ils avaient diminué pour atteindre le même niveau qu’en 1928. G. I. Stephens, dans son rapport annuel de l’hôpital pour l’année 1933, a mentionné spécifiquement que les laboratoires fonctionnaient de façon efficace bien que leur budget ait été « considérablement réduit ». Chose intéressante, entre 1930 et 1937, le nombre de tests de laboratoire a diminué de seulement 7 pour cent, mais les biopsies ont augmenté de 49 pour cent en fonction de l’expansion des chirurgies qui n’ont pas diminué à cause de la dépression. Malgré leurs restrictions économiques, les départements de l’hôpital et de l’université profitaient d’une atmosphère paisible. Dans plusieurs rapports annuels pour le département, Boyd a remercié Meltzer, les techniciens et les secrétaires pour leur collaboration, leur soutien et leur bon travail. En effet, Meltzer avait toutes les responsabilités du service. Au sein du département de l’université, les principales tâches étaient l’enseignement aux étudiants de premier cycle par Boyd et Nicholson; Meltzer était seulement une chargée saisonnière de travaux pratiques. Le musée, créé à l’aide de documents de l’hôpital, est devenu l’une des forces de la Faculté de médecine. Selon Carr, Boyd a publié quarante-sept articles et dix livres entre 1916 et 1937. Presque tous les articles étaient rédigés à l’aide de documents cliniques générés par le département de l’hôpital (pas des sciences de base) et les livres étaient des manuels.9 Nicholson a publié quatre articles et deux livres au cours de la même période.23 Boyd a quitté ses fonctions en 1937 pour devenir professeur et chef du département de pathologie de l’Université de Toronto. Il n’y avait alors qu’un seul candidat naturel pour le

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remplacer : Nicholson. Ces conditions ont ainsi permis une transition en douceur du leadership lorsque Nicholson l’a remplacé à titre de directeur des laboratoires à l’HGW et comme chef du département de l’université. CONCLUSIONS L’historiographie locale s’est largement concentrée sur Boyd du point de vue de la Faculté de médecine, mais a oublié d'aborder d’autres domaines de l’histoire de la pathologie à l’HGW. Il n’y a aucun doute que la nomination de Boyd a eu un effet durable qui a entraîné la mise sous contrôle administratif des laboratoires par le Collège médical, une mesure qui a duré jusqu’en 1954. Toutefois, ce fait omet de présenter une vue d’ensemble de l’histoire de la spécialité au Manitoba. Sans remettre en question les contributions de Boyd qui ont fait la renommée du département, l’évolution locale de la pathologie s’explique également par la reconnaissance du rôle qu’a joué la transformation sociale de l’hôpital, incluant la situation économique et l’expansion dans la pratique de la chirurgie. Ces transformations sociales et plus générales ont été les principales causes de l’évolution de la spécialité. Par conséquent, et sans abandonner la pratique des autopsies, on a observé un changement d’optique passant de la « science de la mort » (qui se base sur les autopsies) à la « science de la vie » (qui se base sur les biopsies). BIBLIOGRAPHIE 1. Quinonez G. Conflict-Resolution: William Boyd’s Appointment to the Department of Pathology of the Winnipeg General Hospital. Can J Pathol 2012; 4: 4: 131-5. 2. Carr I, Beamish RE. Manitoba Medicine: A Brief History. Winnipeg (MB): The University of Manitoba Press; 1999: 167.

essai WiLLiaM bOyd (suite) 3. Bowden DH. Pathology 100, 18901990. Man Med 1990; 60: 55-7. 4. Hoogstraten J. Untitled. Manitoba Medicine History Club, Winnipeg. University of Manitoba: Neil John Maclean Health Sciences Library Archives; 1987: 9. 5. Winnipeg General Hospital. Department of Pathology: Annual Report. Winnipeg (MB): The Hospital, 1919. 6. Rosenberg CE. The Care of Strangers: The Rise of American Hospital System. Baltimore (MD): The Johns Hopkins University Press; 1987: 343. 7. Gal AA. In Search of the Origins of Modern Surgical Pathology. Adv Anat Pathol 2001; 8: 1-13. 8. Wright JR. The Development of the Frozen Section Technique, the Evolution of Surgical Biopsy, and the Origins of Surgical Pathology. Bull History Med 1985; 59: 295-326. 9. Carr I. William Boyd: Silver Tongue and Golden Pen. Toronto (ON): Associated Medical Services & Fitzhenry & Whiteside; 1993: 118-20. 10. Marshall CJ, Piney A. TextBook of Surgical Pathology. New York (NY): D. Appleton and Co.; 1925. 11. Rosai J. Guiding the Surgeon’s Hand: The History of American Surgical Pathology. Washington (DC): American Registry of Pathology; 1997: 218-221, 228-229, 231-235. 12. Stevens R. American Medicine and the Public Interest. New Haven (CT): Yale University Press; 1973: 179-180. 13. Winnipeg General Hospital. Department of Pathology: Annual

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case ReView This article was peer-reviewed.

KeywoRds: sarcoidosis, heart failure, arrhythmia, ventricular assist device, cardiac biopsy.

cardiac sarcOidOsis authors:

Gang Wang1, Jamil Bashir,2 Wynne Chiu,3 Jonathan Tang,3 Mustafa Toma,3 Sean A. Virani,3 and Michael A. Seidman1

affiliations: 1Department of Pathology & Laboratory Medicine, 2Division of Cardiac Surgery / Department of Surgery, and 3Division of Cardiology / Department of Medicine, St. Paul’s Hospital / University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada The authors have no conflicts of interest as pertains to this manuscript. The authors have provided CAP-ACP with non-exclusive rights to publish and otherwise deal with or make use of this article, and any photographs/images contained in it, in Canada and all other countries of the world.

Figure 1

A

fifty-year-old man with no significant past medical history presented with ill defined retrosternal chest discomfort and 2:1 second degree atrioventricular block. Echocardiography demonstrated a left ventricular ejection fraction (LVEF) of 50%. Cardiac MRI demonstrated extensive patchy left ventricular delayed gadolinium enhancement. Coronary angiography revealed no evidence of coronary artery disease. Chest CT at this time was negative for pulmonary or mediastinal disease. The patient was Images are from histopathologic review of the left ventricular apex core specimen obtained at the time diagnosed with non-ischemic of left ventricular assist device (LVAD) implantation, low power on the left and high power on the right. cardiomyopathy and initiated on Movat’s pentachrome staining (top panels) demonstrates extensive replacement fibrosis (light green) medical therapy. A dual-chamber with few residual myocytes (pink).The nuclei of numerous inflammatory cells are evident as deep purple pacemaker was implanted, with staining. An immunohistochemical stain for CD68, a marker of monocyte/macrophage lineage, highlights subsequent upgrade to cardiac the numerous macrophages and giant cells organized in granulomas (lower panels). Scale bars represent 38

600 μm (left side) and 300 μm (right side).

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case ReView cardiac sarcOidOsis (cont.)

Due to the focal and preferentially left sided nature of cardiac sarcoidosis, untargeted right ventricular endomyocardial biopsy can have a diagnostic sensitivity as low as 20%.1,2

resynchronization therapy defibrillator (CRT-D). An echocardiogram at eighteen months post-presentation demonstrated marked four chamber dilation, myocardial thinning, multifocal hypokinesis and akinesis, mitral and tricuspid regurgitation, and a LVEF of 15%. Right ventricular endomyocardial biopsy at this time demonstrated only non-specific findings. A left ventricular assist device (LVAD) was implanted. The resulting left ventricular apex core specimen demonstrated extensive fibrosis and granulomatous inflammation (Figure 1). Infectious etiologies were excluded and a diagnosis of cardiac sarcoidosis was made. The patient is now being evaluated for cardiac transplantation. Due to the focal and preferentially left sided nature of cardiac sarcoidosis,

untargeted right ventricular endomyocardial biopsy can have a diagnostic sensitivity as low as 20%.1,2 MRI and PET may facilitate targeted biopsy and improve diagnostic yield.2,3 REFERENCES 1. Uemura A, Morimoto S, Hiramitsu S, Kato Y, Ito T, Hishida H. Histologic diagnostic rate of cardiac sarcoidosis: Evaluation of endomyocardial biopsies. Am Heart J. 1999 Aug; 138(2 Pt 1):299-302. 2. Dubrey SW, Falk RH. Diagnosis and management of cardiac sarcoidosis. Prog Cardiovasc Dis. 2010 Jan-Feb; 52(4):336-46. 3. Schatka I, Bengel FM. Advanced imaging of cardiac sarcoidosis. J Nucl Med. 2014 Jan; 55(1):99-106.

All peer-reviewed articles appearing in this publication have undergone a double blind peer-review process. The views or opinions expressed in this Journal are those of the authors and contributors, and do not necessarily reflect those of this Journal, the editors, the editorial board, the publisher of this Journal, or the Canadian Association of Pathologists (CAP-ACP). Although the CAP-ACP has made reasonable efforts to ensure accuracy the articles herein, the Journal, the editors, the editorial board, the publisher of this Journal, or the CAP-ACP, take no responsibility whatsoever for any errors, omissions, or any consequences of reliance on any material or the accuracy of any information contained in this publication. In the event of a discrepancy, between the original and translated versions of the texts, the original version shall take precedence. The mention of trade names, commercial products or organizations, and the inclusion of advertisements in the Journal does not imply endorsement by this Journal, the editors, the editorial board, the publisher of this Journal or the CAP-ACP. This publication is copyright in its entirety. Material may not be reprinted, stored in a retrieval system, or copied without the written permission of CAP-ACP. Contact through www.cap-acp.org.

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exaMen de cas cet article a été révisé par des pairs.

Mots clés : sarcoïdose, insuffisance cardiaque, arythmie, dispositif d’assistance ventriculaire, biopsie cardiaque.

sarcOïdOse cardiaQue auteurs :

Gang Wang1, Jamil Bashir,2 Wynne Chiu,3 Jonathan Tang,3 Mustafa Toma,3 Sean A. Virani,3 et Michael A. Seidman*1

affiliations : 1Département de pathologie et de médecine de laboratoire, 2Division de chirurgie cardiaque/Département de chirurgie et 3Division de Cardiologie/Département de médecine, hôpital St Paul/Université de la Colombie Britannique (Vancouver, C. B., Canada) La version originale du présent manuscrit a été soumise en anglais, puis traduite en français par Magali Cloutier Provencher, trad. a.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts relativement au présent article.

La traduction en français de cet article a été révisée par Sophie Camilleri-Broët.

U

Un homme de 50 ans, sans antécédents médicaux particuliers, se présente avec une gêne rétrosternale mal définie et un bloc auriculo ventriculaire du deuxième degré 2/1. L’echocardiagraphie indique une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) de 50 %. L’IRM cardiaque après gadolinium montre un rehaussement tardif, extendu et hétérogène du ventricule gauche. L’angiographie coronarienne ne montre pas d’argument en faveur d’une insuffisance coronaire. La TDM thoracique est sans particularité en ce qui concerne le parenchyme pulmonaire et le médiastin. Un diagnostic de cardiomyopathie non ischémique est posé et un traitement médical est débuté. Un stimulateur cardiaque bifocal a été posé, puis remplacé par un défibrillateur cardio resynchronisateur (CRT D). Dix huit mois plus tard, l’échocardiographie révèle une dilatation marquée des quatre cavités cardiaques, un amincissement du myocarde, une hypokinésie voire une akinésie, une insuffisance mitrale et tricuspidienne et une FEVG de 15 %. La biopsie endomyocardique de la paroi du ventricule droit ne donne aucune lésion spécifique. 40

Par ailleurs, tous les auteurs ont accordé à CAP-ACP le droit non exclusif de publieret d’utiliser cet article, et toute image ou photo qu’il renferme, ou d’en disposer autrement, au Canada et partout ailleurs dans le monde. Figure 1

Les images proviennent de l’examen histopathologique du prélèvement d’apex ventriculaire gauche effectué pour implanter le DAVG, à faible grossissement à gauche, et à fort grossissement à droite. La coloration pentachrome de Movat (panneaux du haut) révèle une fibrose de remplacement marquée (vert clair), avec quelques myocytes résiduels (rose). Les noyaux des nombreuses cellules inflammatoires apparaissent nettement (coloration violette foncée). La coloration immunohistochimique de CD68, marqueur des cellules de la lignée monocyte macrophage, met en évidence le grand nombre de macrophages et de cellules géantes organisés en granulomes (panneaux du bas). Les graduations équivalent à 600 μm (à gauche) et 300 μm (à droite).

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exaMen de cas sarcOïdOse cardiaQue (suite)

En raison de la nature localisée et d’une latéralisation souvent gauche de la sarcoïdose cardiaque, la biopsie endomyocardique non ciblée du ventricule droit montre une faible sensibilité (20 %).1,2

Un dispositif d'assistance ventriculaire gauche (DAVG) est implanté. L’analyse du tissu de l’apex du ventricule révèle la présence d’une fibrose extensive et d’une inflammation granulomateuse (figure 1). Après élimination des causes infectieuses, le diagnostic de sarcoïdose cardiaque a été établi. Le patient est actuellement en évaluation pour une transplantation cardiaque. En raison de la nature localisée et d’une latéralisation souvent gauche de la sarcoïdose cardiaque, la biopsie endomyocardique non ciblée du ventricule droit montre une faible sensibilité (20 %)1,2. L’IRM et la tomographie par émission de positrons sont susceptibles de faciliter une biopsie mieux ciblée et d’améliorer ainsi le rendement diagnostique2,3.

RÉFÉRENCES 1. Uemura, A., Morimoto, S., Hiramitsu, S., Kato, Y., Ito, T. et H. Hishida. « Histologic diagnostic rate of cardiac sarcoidosis: Evaluation of endomyocardial biopsies », Am Heart J, vol. 138, 2 Pt 1 (août 1999), p. 299-302. 2. Dubrey, S. W. et R H. Falk. « Diagnosis and management of cardiac sarcoidosis ». Prog Cardiovasc Dis, vol. 52, no 4 (janv. fév. 2010), p. 336-46. 3. Schatka, I. et F. M. Bengel. « Advanced imaging of cardiac sarcoidosis ». J Nucl Med, vol. 55, no 1 (janv. 2014), p. 99-106.

Tous les articles révisés par des pairs apparaissant dans la présente publication ont fait l’objet d’un processus de révision par les pairs à double insu. Les points de vue ou les opinions exprimés dans cette Revue sont ceux des auteurs et des collaborateurs scientifiques, et ne reflètent pas nécessairement ceux de cette Revue, des rédacteurs, du comité de rédaction, de l’éditrice de la présente Revue ou de l’Association canadienne des pathologistes (CAP-ACP). Malgré les efforts du CAP-ACP pour assurer l’exactitude des articles ci-inclus, la Revue, les rédacteurs, le comité de rédaction, l’éditrice de la présente Revue ou le CAP-ACP n’assument une quelconque responsabilité pour toute erreur, omission, ou conséquence découlant de l’utilisation des documents ou de l’exactitude de l’information que contient la présente publication. En cas de litige entre la version originale et la version traduite des textes, la version originale prévaudra. Les noms de marque, les produits commerciaux ou les organismes mentionnés ainsi que les publicités incluses dans la Revue ne signifient en rien que la présente Revue, les rédacteurs, le comité de rédaction, l’éditrice de la revue ou le CAP-ACP ne les endossent. Cette publication est protégée en vertu des droits d'auteur. Les documents ne peuvent être réimprimés, conservés ou copiés sans la permission écrite du CAP- ACP. Communiquez par le biais de www.cap-acp.org. Revue canadienne de pathologie | volume 8, numéro 4 | www.cap-acp.org

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Case review This article was peer-reviewed.

Keywords: adenosarcoma, sarcomatous overgrowth, heterologous elements

The Morphological SpecTruM of The SarcoMaTouS coMponenT in uTerine Müllerian adenoSarcoMa wiTh SarcoMaTouS overgrowTh: a case Series on the diagnostic challenges in Biopsy Specimens authors:

Mary Anne Brett1, Julius Agboola2, Kirk Ready3, Dean Daya1, Monalisa Sur1, Alice Lytwyn1

affiliations: 1Department of Pathology and Molecular Medicine, McMaster University, Hamilton, ON 2 Department of Obstetrics/Gynecology, North Bay Regional Health Center, North Bay, ON 3 Department of Pathology, North Bay Regional Health Center, North Bay, ON The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper. The authors have provided CAP-ACP with non-exclusive rights to publish and otherwise deal with or make use of this article, and any photographs images contained in it, in Canada and all other countries of the world. ABSTRACT Objective: Mϋllerian adenosarcomas (MA) are biphasic tumours with benign epithelial elements and malignant mesenchymal stroma. Characteristic features include cellular stroma, periglandular stromal condensation, and leaf-like architecture. While 2 MF/10 HPF has been suggested for minimum diagnostic criteria, myoinvasive MA with lesser mitotic counts are reported. MA with sarcomatous overgrowth (SO) has been described as sarcomatous areas ˃25% of tumour volume, with sex cord like elements excluded in this definition. Current WHO definition specifies high-grade sarcomatous change and sets no volume minimum. We describe the morphological variations in the sarcomatous areas of MA-SO identified in our practice files. Results: We identified 3 patients with MA-SO. (1) A 32-year-old woman presented with abnormal vaginal bleeding. Endometrial curettings revealed an atypical adenofibromatous tumour with 1 MF/10 HPF. Hysterectomy showed MA with low grade SO and areas with sex cord-like differentiation. (2) A 60-year-old woman with radiation-treated cervical cancer presented with abdominal cramping. Hysterectomy revealed MA with high grade SO extending to the serosa and cervical stroma. (3) A 77-year-old woman presented with post-menopausal bleeding and unintentional weight loss. Endometrial curettings were read as complex atypical hyperplasia and symplastic leiomyomata. Hysterectomy showed MA-high grade SO with an adipocytic heterologous component. A non-contiguous focus of 42

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case ReView adenOsarcOMa (cont.)

Müllerian adenosarcoma is an uncommon gynecological tumour first described in 1974 by Clement and Scully 1.

endometrial adenocarcinoma was judged to be a second primary tumour. Conclusion: MA-SO are uncommon malignant tumours that can display a wide variation of morphological features within the sarcomatous areas. Small biopsies can be challenging and pose potential diagnostic pitfalls. Conclusion: MA-SO are uncommon malignant tumours that can display a wide variation of morphological features within the sarcomatous areas. Small biopsies can be challenging and pose potential diagnostic pitfalls.

INTRODUCTION

M

üllerian adenosarcoma is an uncommon gynecological tumour first described in 1974 by Clement and Scully1. This biphasic neoplasm is a mixed müllerian tumour that is morphologically in between an adenofibroma and a carcinosarcoma2. It is composed of benign to mildly atypical glands and a malignant sarcomatous stromal component that is usually low grade. Adenosarcoma is considered to have low malignant potential and generally follows a more indolent course3,4.They are most commonly found in the uterine corpus, but have also been documented in the endocervix, myometrium, ovary, cul-de-sac, and colon4,5. The tumour displays a papillary to polypoid architecture with projections of cellular stroma that protrude into luminal spaces6. The gland epithelium usually has a proliferative endometrioid pattern, but can also display endocervical, tubal, stratified squamous, and secretory endometrioid differentiation3. The glands may be compressed and resemble those in phyllodes tumours of the breast6. The stroma is cellular, showing low grade atypia, and condenses around the glands forming a cambium layer6. The stroma tends to become more fibroblastic farther away from the glands and can display secondary changes such as fibrosis, edema, myxoid change, necrosis, hemorrhage, and acute and chronic inflammation6. Heterologous elements are present in 25% of cases2. Rhabdomyoblasts are

most commonly found2, but there have been case reports of adenosarcoma containing immature cartilage, adipose tissue, and malignant heterologous tumours including liposarcoma4. Sex cord-like differentiation is more commonly seen in endometrial stromal tumours or "uterine tumours resembling ovarian sex cord tumours" but may also be present in adenosarcomas3. There was been no set criteria with regards to the number of mitotic figures (MF) required for the diagnosis of adenosarcoma. While 2+ MF/10 high power fields is the most widely accepted definition, invasive tumours with fewer counts have been reported and termed 'mitotically hypoactive malignant tumours'4. Regardless of the mitotic figure count, if the tumour is biphasic with a malignant stromal component and displays the characteristic leaf-like pattern with a prominent periglandular cuffing, then the diagnosis of adenosarcoma should be made4. When an adenosarcoma contains a distinctive sarcomatous component that occupies at least 25% of the tumour volume, it can be classified as adenosarcoma with sarcomatous overgrowth (MA-SO)3. SO is seen in approximately 10% of adenosarcomas6. The WHO specifies that the SO component must be high-grade but sets no tumour volume limit6. However, rare case reports of adenosaroma containing low grade sarcomatous overgrowth have been documented7. The identification of a sarcomatous overgrowth component is

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... endometrial biopsy or curettings specimens can be diagnostic challenges for pathologists.

important because this diagnosis carries a poorer prognosis due to higher recurrence rates, blood borne metastases, and death from disease3. Heterologous elements and sex cord-like areas are to be excluded when calculating the SO component because these do not affect the behavior of the tumour3,8. Due to the large morphological spectrum that can be found in adenosarcoma which includes heterologous elements, sex cord-like differentiation, and highand low-grade sarcomatous overgrowth - endometrial biopsy or curettings specimens can be diagnostic challenges for pathologists. From our practice files, we describe the histological discrepancies between the endometrial biopsy and the final hysterectomy specimen when diagnosing adenosarcoma with sarcomatous overgrowth. CASE PRESENTATIONS & RESULTS Case 1 (Low-grade Sarcomatous Overgrowth & Sex Cord-Like Elements)

Figure 1

A 32-year-old female presented with menorrhagia for 8 years with heavy clotting. Her obstetrical history was remarkable for fertility issues; she took Clomifene and was able to conceive a

Case 1: Benign columnar epithelium and stroma with atypical spindle cells. 44

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child after one cycle. She had no previous history of abnormal PAP smears, chemotherapy, or radiation therapy. Her physical examination was unremarkable with a normal-sized uterus and without any adnexal masses. CT scan revealed no specific pathology in the chest or pelvis, including the uterus. She underwent hysteroscopy which revealed a midline uterine fundal septum and an endocervical/lower uterine segment solitary fleshy polyp which was sampled for pathological evaluation. The endometrial and endocervical curettings had the architecture of an adenofibroma. The stroma was cellular, but without cytological atypia, and there was no periglandular stromal condensation. Sex cord-like aggregates and 1 mitotic figure were identified. The diagnosis of an atypical adenofibromatous tumour was made and the patient went on to have a hysterectomy, bilateral salpingectomy, and omental biopsy. On gross examination of the uterus, a tan polyp measuring 2.5 cm was firmly attached to the posterior endometrium. In the posterior right side of the uterus there was a white whorled mural nodule measuring 0.9 cm. The fallopian tubes were unremarkable. The entire polyp, as well as, multiple sections from the uterine corpus, cervix, fallopian tubes, and omentum were submitted for histological evaluation (43 sections in total). Microscopically, the endometrial tumour showed a polypoid mass with a convoluted surface of benign appearing columnar epthelium (Fig 1). The tumour invaded less than 50% of the myometrium. The stroma was very cellular and contained mild to moderately atypical spindle cells with irregular oval nuclei, open chromatin, and prominent nucleoli. The sarcomatous spindle cell component constituted greater than 25% of the total tumour volume and was all lowgrade (Fig 2). Mitotic activity was

case ReView adenOsarcOMa (cont.) Figure 2

Case 2 (High-grade Sarcomatous Overgrowth with Bizarre Nuclei) A 60-year-old woman presented to the hospital with abdominal cramping that persisted for 6 weeks. Her gynecological history was remarkable for moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma of the cervix 18 years prior that was treated with radiation and chemotherapy, and a left oophorectomy in 1970 for unknown reasons. Her medication history included years of hormone replacement therapy after radiation treatment.

Case 1: A low power view of the sarcomatous component which constituted >25% of the tumor volume and was all low-grade. inconspicuous. Deep to the stroma, there was smooth muscle containing trabeculae with small polygonal cells in a sex cord-like pattern (Fig 3). The stromal cells were positive for CD10, WT1 (weak), PANK (weak in sex cord-like cells), and inhibin (strong in sex cord-like cells; Fig 3). They were negative for SMA and desmin. The Ki67 proliferation index varied throughout the tumour from 5 to 20%. Figure 3

Physical exam revealed an enlarged, poorly-mobile uterus and her vagina showed radiation changes. CT scan showed heterogenous enlargement of the uterus and bulging of the left posterior lower uterine segment. She went on to have a total abdominal hysterectomy, bilateral salpingooophorectomy, and peritoneal wash. An intraoperative consultation was requested and revealed a high-grade sarcoma, that later was thought to represent the sarcomatous overgrowth component of the adenosarcoma. Grossly, the entire endometrial cavity and endocervical canal was involved by

Inhibin

Case 1: Small tracebulated polypgonal cells in a sex cord-like pattern; positive staining with inhibin. Revue canadienne de pathologie | volume 8, numéro 4 | www.cap-acp.org

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case ReView adenOsarcOMa (cont.) Figure 4

The sarcomatous tumour cells stained positive for BCL2, CD10, CD34, vimentin, ER, and PR. There was very focal positivity (