Fiche d’inscription VOYAGES Saison 2015-2016 Le Fan-club des Remparts de Québec

CENTRE VIDÉOTRON 250-G, boulevard Wilfrid-Hamel Québec, Québec G1L 5A7

IMPORTANT Complétez entièrement et lisiblement le formulaire.

VOYAGES Téléphone : 418.525.1212 Télécopieur : 418.525.2242

Date du voyage : Destination : Coût unitaire :

RENSEIGNEMENTS Membre

Non-membre

PARTICIPANT 2 :

Membre

Non-membre

PARTICIPANT 3 :

Membre

Non-membre

PARTICIPANT 4 :

Membre

Non-membre

PARTICIPANT 1 : Téléphone :

Cell.:

IMPORTANT Si moins de 18 ans, nous devons avoir l’autorisation écrite des parents.

MODALITÉS DE PAIEMENT Argent (Ne pas envoyer d’argent par la poste) VISA

MASTERCARD

Numéro de carte de crédit :

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Expiration :

J’autorise les Remparts de Québec à prélever le paiement de mon inscription à ce VOYAGE sur ma carte de crédit

Signature : Date :

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Reçu d’inscription VOYAGES Saison 2015-2016 VOYAGE Date du voyage :

Lieu du départ :

Destination :

Heure du départ :

Coût : Nombre de personnes inscrites : Signature : Date :

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Paiement OBLIGATOIRE lors de l’inscription Non-remboursable, sauf sur annulation du voyage par la direction du FCR. Vous devez respecter l’heure et le lieu du départ. Les boissons alcoolisées sont interdites et il est strictement défendu de fumer à bord de l’autocar.

Pour plus de détails sur l’heure et le lieu de départ, consultez notre page internet

remparts.ca