PERMISSION POUR L’ÉVALUATION – FORMULAIRE DE DEMANDE D’ÉVALUATION Nom de l’enfant :

PERMISSION POUR L’ÉVALUATION (PTE) – FORMULAIRE DE DEMANDE D’ÉVALUATION Âge scolaire Si un parent sollicite d’un employé d’une école professionnelle ou de l’administrateur d’un district scolaire ou d’une école à charte (Organisme d’enseignement local – OEL) l’évaluation de son enfant pour déterminer son éligibilité pour l’enseignement spécialisé, le parent doit recevoir ce Formulaire de demande d’Évaluation – PTE dans les 10 jours civils suivant la date de la demande verbale. Nom de l’enfant : Date d’expédition (mo/jr/an): Nom et Adresse du Parent/gardien/représentant : Pour Usage Exclusif de l’OEL : Date de réception du formulaire de demande

Je sollicite une évaluation de mon enfant pour les services d’éducation spéciale. J’ai ces motifs d’inquiétude concernant la performance et l’avancement éducatifs de mon enfant :

Veuillez m’envoyer le Formulaire de Consentement – PTE dès que possible afin que je puisse soumettre mon consentement par écrit et faciliter le début de l’évaluation. Je comprends bien que le délai de 60 jours civils (à l’exception des vacances d’été) n’entrera pas en vigueur avant que l’OEL ne reçoive le Formulaire de Consentement - PTE que j’aurai signé.

Signature du Parent/gardien/représentant

Date (mo/jr/an)

Veuillez retourner ce formulaire à la personne ci-dessous nommée ou au professeur de votre enfant. Nom: Adresse:

Une fois que l’école aura reçu ce Formulaire de Demande d’Évaluation –PTE, elle : 1. vous enverra dans un délai raisonnable le Formulaire de Consentement - PTE qui décrira le processus ainsi que le calendrier chronologique qui sera utilisé pour effectuer l’évaluation, et elle sollicitera votre consentement pour initier l’évaluation, OU 2. vous enverra un avis écrit, dénommé un Avis de Placement éducatif recommandé /Préavis Écrit qui expliquera les raisons du refus de l’OEL d’évaluer votre enfant ainsi qu’un Avis sur les mesures de protection procédurale qui explique comment vous pouvez contester le refus par l’OEL d’évaluer votre enfant.

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Révisions : Juillet 2008

PERMISSION POUR L’ÉVALUATION – FORMULAIRE DE DEMANDE D’ÉVALUATION Nom de l’enfant : Veuillez garder une copie de ce formulaire pour vos archives. Pour toutes questions, s’il vous faut les services d’un interprète ou si vous croyez n’avoir pas reçu une réponse rapide à cette demande, veuillez me contacter.

Nom : Tél. :

Position: Adresse électronique:

Veuillez lire l’Avis sur les mesures de protection procédurale qui explique vos droits, et mentionne les organismes de défense au niveau local et de l’État qui sont prêtes à vous aider à mieux connaître vos droits ainsi qu’à vous familiariser avec le processus d’enseignement spécialisé. Pour mieux comprendre ce formulaire, une version annotée de la Permission pour l’Évaluation – Formulaire de Demande d’Évaluation est disponible sur le site www.pattan.net de PaTTAN. Tapez « Formulaires annotés » dans le champ de recherche du site. Si vous ne pouvez accéder à l’Internet, vous pouvez solliciter le formulaire annoté en appelant PaTTAN au 800-441-3215.

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Révisions : Juillet 2008