Police municipale place de la Libération Tél. : 02 32 95 83 81 [email protected]

DEMANDE DE SURVEILLANCE HABITATION

Je soussigné-e, Monsieur ou Madame*………………………………………………….…….. demeurant à Saint-Étienne-du-Rouvray au N°……. rue …………………………………………………………………………. déclare partir en congés du ……………………………… au ……..………………………. N° de téléphone de mon lieu de villégiature:…..…/………/………/………/………… N° de portable: ……/………/………/………/………… J'autorise les services de la Police Municipale de Saint-Étienne-du-Rouvray à pénétrer dans les dépendances de mon habitation durant mon absence afin d'effectuer une surveillance de celle-ci. Personnes à prévenir en cas de problèmes: M. ou Mme*…………………………………………………… demeurant au n°………………………….. rue………………….…………………………..à ……………………………….. Tél.:…../……./……../……/….. M. ou Mme*…………………………………………………… demeurant au n°………………………….. rue……………………….……………………..à ……………………………….. Tél.:…../……./……../……/….. Merci de préciser : Êtes-vous équipé d'un système d'alarme?...………………………………Oui ou non* Êtes-vous équipé d'un éclairage automatique?........................Oui ou non* Une personne viendra-t-elle arroser les plantes?.....................Oui ou non* Une personne viendra-t-elle ramasser le courrier ?..................Oui on non* Une personnes est-elle chargée d'ouvrir et fermer les volets ?...Oui ou non* Une personne aura-t-elle les clés de votre habitation?..............Oui ou non* Si oui : Nom:………………………….. Prénom:………………………. Adresse:……………………… Je certifie l'exactitude des renseignements fournis. Fait à Saint-Étienne-du-Rouvray, le …………………………….. Signature:

*: rayer la mention inutile