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Fiche d’Information No. 11
Prise en charge de la douleur en service de soins intensifs post-chirurgicaux Plusieurs millions de patients dans le monde transitent par une Unité de Soins Intensifs (USI) chaque année, parmi lesquels environ le tiers sont admis en Unités de Soins Intensifs Chirurgicaux (USIC) après une procédure chirurgicale élective ou en urgence [11]. Pendant de nombreuses années, les taux de mortalité et de survie ont dominé les mesures de résultats en soins intensifs. Récemment, le besoin de résultats centrés sur le patient est devenu de plus en plus important. Le pronostic à long terme exploré après un séjour en USI comprend la qualité de vie, la capacité fonctionnelle, et les facteurs psychologiques. Ainsi, la douleur chronique après séjour en USI est maintenant considérée comme une mesure majeure du pronostic, puisque la douleur affecte sérieusement la qualité de vie du patient et peut interférer avec la récupération d’une capacité fonctionnelle. Douleur aiguë chez des patients adultes en USIC
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La plupart des patients en USIC vive une expérience douloureuse soir en raison de leur pathologie ou de lésions ou des techniques utilisées par les cliniciens d’USI. La douleur aiguë a émergée comme un facteur de stress de premier plan pour les patients d’USI [2,3], entrainant un stress physique, des perturbations du sommeil, et une détresse psychologique, tout cela pouvant affecter la qualité de vie après la sortie d’USI [10].
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Un peu plus de la moitié des patients d’USI rapportent une douleur aiguë modérée à intense avec une EN (échelle d’évaluation numérique) moyenne à 5.0 pour l’auto-évaluation des patients chirurgicaux (4,3 - 6,0) pendant leur séjour, au repos [3]. L’ablation de la sonde d’intubation trachéale, le retrait de drains, et la mise en place de voie d’abord artérielle sont les procédures les plus douloureuses rapportées par les patients en USI [8].
Evaluation de la douleur aiguë et prise en charge chez les patients en USI
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Plusieurs études ont clairement montré les bénéfices de l’évaluation de la douleur et de la sédation chez tous les patients en USI, même les patients avec une ventilation mécanique, en terme de récupération du patient et d’impact économique. Ces bénéfices comprennent une réduction de la durée de ventilation, la durée de séjour en USI, et une diminution des besoins en médicaments hypnotiques lorsque la douleur est évaluée [6].
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Toutefois, un nombre substantiel de patients avec une ventilation mécanique sont incapables de rapporter leur douleur en raison de l’utilisation concomitante de médicaments sédatifs ou en raison de leur maladie (e.g., lésion cérébrale).
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La prise en charge de la sédation et de l’analgésie (« analgosédation ») avec des protocoles établis permet une mobilisation précoce, qui est associée à un meilleur pronostic chez les patients en USIC: moins de temps passé en USI et à l’hôpital et une meilleure mobilité fonctionnelle lors de la sortie de l’hôpital [5,6].
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L’utilisation de techniques d’analgésie multimodale est recommandée chez les patients en USI afin de réduire l’administration d’opioïdes, minimisant ainsi les problèmes en rapport avec l’utilisation prolongée de fortes doses d’opioïdes comme la tolérance, l’hyperalgésie, et le sevrage [9].
Douleur chronique et diminution de la qualité de vie après séjour en USIC
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Plus de la moitié des patients qui survivent après une admission en USIC rapportent une diminution de la qualité de vie à six ans et plus tard: 52% ont des problèmes avec la mobilité et les activités quotidiennes; 43% mentionnent des problèmes cognitifs; et 57% rapportent une douleur et un inconfort [10]. Dans une récente étude observationnelle dans une USI mixte médico-chirurgicale, 16% des patients sans pathologie douloureuse préexistante décrivaient une douleur chronique en lien avec l’USI six mois après la sortie [1].
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Les facteurs de risque de douleur chronique en lien avec l’USI ne sont pas bien établis et méritent plus d’études prospectives bien conduites. La présence d’un sepsis semble jouer un rôle marginal, [1] et la douleur chronique post-chirurgicale pourrait être un modèle pour identifier les facteurs de risque de douleur chronique après USI [9]. De façon similaire, une mauvaise prise en charge de la douleur en cours de séjour en USI devrait être un facteur de risque de douleur persistante après la sortie. Par exemple, les patients interrogés trois à 16 mois après l’hospitalisation, et qui avaient une douleur lors de l’interrogatoire, se rappelaient d’intensité douloureuse plus forte lors des procédures en USI et d’une plus grande souffrance en rapport avec la douleur que les patients sans douleur actuelle. A l’inverse, la durée de séjour en USI, l’admission en urgence, et l’utilisation d’une ventilation mécanique ne paraissent pas influencer la qualité de vie à long terme [10].
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L’administration périopératoire d’opioïdes soulage souvent la douleur du patient. Toutefois, les opioïdes peuvent non seulement induire des effets secondaires bien connus, mais également peuvent induire une dépendance et une utilisation à long terme chez les patients. A ce jour, la dépendance iatrogène aux opioïdes après séjour en USI et son impact sur la récupération du patient n’a reçu que peu d’intérêt mais mérite certainement une plus grande attention [9].
REFERENCES 1. Baumbach P, Gotz T, Gunther A, Weiss T, Meissner W: Prevalence and characteristics of chronic intensive care-related pain: the role of severe sepsis and septic shock. Critical care medicine 2016, 44(6):1129-1137. 2. Chanques G, Nelson J, Puntillo K: Five patient symptoms that you should evaluate every day. Intensive care medicine 2015, 41(7):1347-1350. 3. Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, Viel E, Eledjam JJ, Jaber S: A prospective study of pain at rest: incidence and characteristics of an unrecognized symptom in surgical and trauma versus medical intensive care unit patients. Anesthesiology 2007, 107(5):858-860. 4. Fletcher D, Stamer UM, Pogatzki-Zahn E, Zaslansky R, Tanase NV, Perruchoud C, Kranke P, Komann M, Lehman T, Meissner W et al: Chronic postsurgical pain in Europe: An observational study. European journal of anaesthesiology 2015, 32(10):725-734. 5. Hopkins RO, Mitchell L, Thomsen G et al, AACN Advanced Critical Care 2016 ; 27 : 187-203. Implementing a mobility program to minimize post-intensive care syndrome. 6. Payen JF, Bosson JL, Chanques G, Mantz J, Labarere J, Investigators D: Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA study. Anesthesiology 2009, 111(6):1308-1316. 7. Puntillo KA, Max A, Chaize M, Chanques G, Azoulay E. Patient Recollection of ICU Procedural Pain and Post ICU Burden: The Memory Study. Crit Care Med. 2016 Nov;44(11):1988-1995. PMID:27760055 8. Puntillo KA, Max A, Timsit JF, Vignoud L, Chanques G, Robleda G, Roche-Campo F, Mancebo J, Divatia JV, Soares M et al: Determinants of procedural pain intensity in the intensive care unit. The Europain(R) study. American journal of respiratory and critical care medicine 2014, 189(1):39-47. 9. Puntillo K, Naidu R: Chronic pain disorders after critical illness and ICU-acquired opioid dependence: two clinical conundra. Curr Opin Crit Care 2016, 22:506-512. 10. Timmers TK, Verhofstad MH, Moons KG, van Beeck EF, Leenen LP: Long-term quality of life after surgical intensive care admission. Archives of surgery 2011, 146(4):412-418.
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11. Wunsch H, Gershengorn H, Cooke C et al , Anesthesiology 2016 ; 124 : 899-907.
AUTEUR Patricia Lavand’homme, MD, PhD Department of Anesthesiology and Postoperative Pain Service Cliniques Universitaires Saint Luc Catholic University of Louvain Brussels, Belgium
LECTEURS Michael Kent, MD Staff Anesthesiologist Regional Anesthesia/Acute Pain Medicine Walter Reed National Military Medical Center Assistant Professor Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda, Md., USA Kathleen Puntillo, RN, PhD, FAAN, FCCM Professor Emeritus and Research Scientist Department of Physiological Nursing University of California, San Francisco San Francisco, Calif., USA
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