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QUAND L’ATYPIE EST DANS L’AIR REGARDS SUR LES PNEUMONIES ATYPIQUES Par un bel après-midi de juillet, vous entamez votre tour au service de consultation sans rendez-vous de votre clinique en regardant les motifs de consultation des trois premiers patients : toux depuis quelques jours qui augmente, toux avec mal de gorge, toux avec fièvre et diarrhées. Trouvant ces raisons de consultations atypiques pour la période de l’année, vous enfilez un masque et allez voir votre premier patient. Jordan Volpato
L’expression « pneumonie atypique » a été créée pour décrire des tableaux cliniques de pneumonie sans les symptômes et les signes cardinaux des pneumonies bactériennes habituelles (début soudain, expectorations abondantes, forte fièvre, bruits pulmonaires latéralisés, consolidation lobaire à la radiographie), mais avec des manifestations extrapulmo naires. Cette expression est présentement contestée puisqu’il ne semble pas y avoir de consensus clair sur les germes précis qui causent ce type de pneumonie. Par ailleurs, le terme reste très imprécis au sens clinique1. Toutefois, trois microorganismes communs sont présents de façon ubiquitaire dans les différentes classifications des pneumonies atypi ques. C’est le sujet du présent article.
CAS NO 1 M. Nocard, 15 ans, sans antécédents connus, présente une toux importante sans expectorations franches qui perdure depuis une semaine. Il n’est pas dyspnéique ni fiévreux, mais indique avoir eu des frissons, une douleur otique et un mal de gorge, en plus de sa toux. Par ailleurs, sa copine a dû prendre des antibiotiques pour une bronchite il y a une semaine. À l’examen physique, vous notez quelques sibilances expiratoires ainsi qu’un érythème maculopapulaire sur le dos. La radiographie pulmonaire révèle des infiltrats bilatéraux péribronchiques, sans autres anomalies. Quel est l’agent pathogène en cause le plus probable ? Comment pourriez-vous le confirmer ? Quel serait le traitement approprié ?
Le micro-organisme atypique causant le plus de pneumonies est Mycoplasma pneumoniæ. On estime que sa prévalence varie de 10 % à 40 % chez les enfants2 contre 20 % chez les jeunes adultes3. La transmission se fait de personne à personne par gouttelettes tandis que le temps d’incubation moyen varie de deux à trois semaines. Cette infection est plus fréquente l’automne et l’hiver, mais peut être contractée à longueur d’année. Bien qu’il n’y ait pas de critères cliniques pathognomoniques de la pneumonie à mycoplasme, on doit songer à ce diagnostic lorsqu’un jeune patient présente une toux importante, mais peu d’expectorations, peu ou pas de fièvre, des frissons et des manifestations cliniques extrapulmonaires. Les symptômes sont souvent disproportionnés par rapport à l’examen objectif. On doit aussi soupçonner une infection à mycoplasme chez les enfants d’âge scolaire présentant des symptômes d’asthme de novo, puisque cet agent pathogène pourrait être associé à l’apparition des premières crises d’asthme et des exacerbations subséquentes4. Un article récent remet toutefois en question cette association5. Les manifestations extrapulmonaires associées à une infection à mycoplasme, comme des pharyngites et des otites, touchent plusieurs appareils et systèmes6 (tableau I3,6-9). Près de 5 % des patients présenteront une myringite bulleuse hémorragique dans le tableau initial. Sur le plan hématologique, près de 60 % des patients fabriqueront des anticorps froids (IgM) dirigés contre l’antigène I des érythrocytes, menant ainsi à une hémolyse auto-immune qui est rarement grave. Un bilan d’hémolyse auto-immune n’est pas recommandé pour un patient ambulatoire chez qui l’on soupçonne une infection à mycoplasme. Cependant, un bilan est de mise en cas de pneumopathie et d’anémie sous-jacente dans un contexte hospitalier. L’infection à mycoplasme peut également donner des manifestations cutanées diverses (25 % des infections), allant d’une atteinte maculopapulaire simple au syndrome de Stevens-Johnson. Un sous-type de ce syndrome
Le Dr Jordan Volpato, omnipraticien, exerce au sein du GMF-UMF de l’Hôpital de la Cité-de-la-Santé de Laval depuis août 2015. Il occupe également le poste de chef du GMF depuis octobre 2015. Il est titulaire d’un Ph. D. en biochimie de l’Université de Montréal. lemedecinduquebec.org
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TABLEAU I Type de manifestations
MANIFESTATIONS EXTRAPULMONAIRES DES PNEUMONIES ATYPIQUES SELON LE TYPE DE BACTÉRIES3,6-9
M. pneumoniæ
C. pneumoniæ
L. pneumophila
Hématologique
Anémie hémolytique
–
CIVD* Thrombocytopénie
Dermatologique
Érythème maculopapulaire Stomatite ulcéreuse Syndrome de Stevens-Johnson Érythème multiforme
–
Érythème maculopapulaire
Neurologique
Encéphalite (enfants) Myélite transverse Ataxie cérébelleuse Syndrome de Guillain-Barré
Méningo-encéphalite Syndrome de Guillain-Barré Sclérose en plaques? Alzheimer ?
Confusion et délirium
Cardiovasculaire
Myocardite (adultes) Péricardite (adultes)
Athérosclérose ?
Myocardite Péricardite
Gastro-intestinal
Pancréatite (rare)
–
Diarrhée Vomissements
Rénal
Glomérulonéphrite (rare)
–
Glomérulonéphrite Insuffisance rénale Hyponatrémie
Rhumatologique
Arthralgies Myalgies
Arthrite réactive
Arthrite septique (rare)
* CIVD : coagulation intravasculaire disséminée
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touche uniquement les muqueuses et semble particulièrement associé à l’infection à mycoplasme. Plus rarement (incidence , 0,1 %), l’infection peut causer des manifestations neurologiques, telles qu’une méningo-encéphalite, une myélite transverse ou une ataxie cérébelleuse, pour n’en nommer que quelques-unes. L’encéphalite constitue la manifestation la plus fréquente et touche surtout les enfants de moins de 10 ans. Les atteintes gastro-intestinales, cardiaques, rénales et rhumatologiques sont moins fréquentes.
gène chez un patient. Il est à noter que ces tests permettent de confirmer la présence de mycoplasme dans l’organisme à un moment donné, mais non de distinguer une infection active d’une infection passée. Ces méthodes sont difficilement utilisables en soins ambulatoires. C’est pourquoi elles sont surtout réservées aux patients hospitalisés, en particulier aux enfants11. La culture de mycoplasme est quant à elle fastidieuse et donne rarement des résultats en moins de trois semaines.
Outre la radiographie pulmonaire, qui révèle souvent une image pneumonique péribronchique avec infiltrats inter stitiels (voir l’article du Dr Guillaume Voghel, intitulé : « Les pneumonies dévoilées par la radiographie ! », dans le présent numéro), il existe différentes techniques de laboratoire pour confirmer le diagnostic d’infection à Mycoplasma. Parmi ces méthodes, la PCR multiplex sur des sécrétions nasopharyngiennes pour la détection d’ADN de mycoplasme s’avère la méthode de choix lorsqu’elle est offerte. Ce test s’avère le plus sensible et le plus spécifique (92 % et 98 % respectivement) pour la détection du mycoplasme10. Si la PCR n’est pas disponible, il est possible d’utiliser un test sérologique par dosage immuno-enzymatique pour détecter l’agent patho-
Le traitement antibiotique en cas de présomption ou de confirmation de pneumonie à mycoplasme consiste en l’administration d’un macrolide (tableau II11-14) pendant de cinq à dix jours, autant chez les adultes que chez les enfants12. Une méta-analyse récente2 remet toutefois en question la place des macrolides dans le traitement de première intention des pneumonies à mycoplasme chez les enfants. Selon les données recueillies, seulement 12 % des enfants traités par les macrolides connaissent une amélioration clinique plus rapide que ceux qui ne sont pas traités (ce chiffre n’est pas statistiquement significatif). Des études prospectives sont donc nécessaires pour mieux comprendre la place des macrolides dans le traitement de la pneumonie à mycoplasme.
Le Médecin du Québec, volume 51, numéro 7, juillet 2016
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TABLEAU II
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TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES PRINCIPALES PNEUMONIES ATYPIQUES11-14 M. pneumoniæ
Première intention (lorsque l’infection est confirmée)
Adultes h Azithromycine, 500 mg, 1 f.p.j. le jour 1 et 250 mg, 1 f.p.j. les jours 2 à 5 h Clarithromycine, 500 mg, 2 f.p.j. pendant 7 jours
C. pneumoniæ
L. pneumoniæ
Adultes Doxycycline, 100 mg, 2 f.p.j. pendant 10 jours
Adultes h Azithromycine, 1 g le jour 1 et 500 mg par la suite pendant 10 jours h Lévofloxacine, 750 mg, 1 f.p.j. pendant de 7 à 10 jours
–
–
h
Enfants h Azithromycine, 10 mg/kg, 1 f.p.j. (max. 500 mg) le jour 1 et 5 mg/kg, 1 f.p.j. (max. 250 mg) les jours 2 à 5 h Clarithromycine, 7,5 mg/kg, 2 f.p.j. (max. 1 g/j) pendant 10 jours Deuxième intention
Adultes h Doxycyline, 100 mg, 2 f.p.j. pendant 10 jours h Lévofloxacine, 500 mg, 1 f.p.j. pendant 10 jours h Moxifloxacine, 400 mg, 1 f.p.j. pendant 10 jours Enfants . 8 ans h Doxycyline, de 2 mg/kg à 4 mg/kg, 1 f.p.j. ou 2 f.p.j. (max. 200 mg/j) pendant 10 jours h Tétracycline, de 5 mg/kg à 12,5 mg/kg, 4 f.p.j. (max. 2 g/j) pendant 10 jours
Traitement empirique (présomption d’infection atypique)
Comme celui de première intention
h
Azithromycine, 500 mg, 1 f.p.j. le jour 1 et 250 mg, 1 f.p.j. les jours 2 à 5
h
Comme celui de première intention
h
CAS NO 2 Mme Twar, 55 ans, a des antécédents connus de BPCO et d’athérosclérose coronarienne. Elle se présente pour un mal de gorge associé à une raucité de la voix qui empire depuis quelques semaines. Depuis quelques jours, elle tousse. Elle n’a pas d’expectorations, ni de fièvre, ni de symptômes généraux. Elle mentionne des douleurs au niveau de ses articulations carpométacarpiennes droites depuis quelques jours, sans symptômes inflammatoires. Elle a eu un contact infectieux potentiel, sa partenaire de bridge ayant été hospitalisée quelques jours pour une pneumonie. À l’examen physique, vous notez une légère hyperhémie du pharynx sans signes de surinfection. Par ailleurs, l’examen des plages pulmonaires révèle une diminution de l’entrée d’air à gauche. La radiographie pulmonaire montre un petit infiltrat pneumonique sur le lobe inférieur gauche. Est-ce une autre infection à mycoplasme comme chez votre patient précédent ? Quelle autre bactérie peut donner un tableau similaire ? Traiteriez-vous Mme Twar de la même façon que votre autre patient ?
Il est difficile de faire la distinction clinique entre une pneumonie à mycoplasme et une pneumonie par un autre micro-organisme atypique qui donne un tableau similaire,
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soit Chlamydophila pneumoniæ (anciennement appelé Chlamydia pneumoniæ). L’incidence de pneumonies extrahospitalières causées par C. pneumoniæ varie de 2 % à 8 %7.
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Il n’y pas de pic d’incidence associé à une saison en parti culier. Contrairement au mycoplasme, les bactéries du genre Chlamydophila touchent plus souvent les personnes âgées. L’organisme se transmet par des gouttelettes au contact d’une autre personne. Le tableau clinique peut facilement passer pour une infection virale, les patients se plaignant de pharyngite avec voix rauque et sinusite, en plus de symptômes respiratoires bas. Les patients indiquent souvent une évolution lente de ces symptômes, suivis de toux et d’expectorations non purulentes d’une à quatre semaines après l’apparition des symptômes initiaux. Dans l’ensemble, les symptômes peuvent durer des semaines, même lorsqu’un traitement antibiotique a été instauré. Certaines formes de la maladie peuvent aussi devenir chroniques, particulièrement chez les patients ayant des antécédents de BPCO. Les porteurs chroniques ont plus d’exacerbations et doivent parfois suivre un traitement antibiotique de longue durée (plus de six semaines) pour éradiquer l’agent pathogène8. Tout comme pour les infections à M. pneumoniæ, certaines études semblent indiquer une association entre l’infection à C. pneumoniæ et l’asthme, le sérum de patients présentant un asthme grave pouvant contenir des taux élevés d’anticorps contre cet agent pathogène8. Les manifestations extrapulmonaires sont peu spécifiques. Outre les symptômes respiratoires supérieurs, une pneumonie à C. pneumoniæ peut parfois se présenter par un tableau d’arthrite réactive. Sur le plan neurologique, un patient peut également souffrir d’une méningo-encéphalite ou d’un syndrome de Guillain-Barré, mais ces manifestations sont rares. Il y aurait également une association entre l’infection chronique à C. pneumoniæ et le développement d’athérosclérose, de sclérose en plaques et de maladie d’Alzheimer dans de petites séries d’études. Des recherches actives sont en cours pour mieux comprendre le rôle du micro-organisme dans ces maladies7,8. À ce jour, il n’existe pas de méthodes de détection fiables pour confirmer la présence de C. pneumoniæ chez un pa tient infecté. Comme l’agent pathogène s’introduit dans les cellules épithéliales de son hôte, il peut être difficile d’en extraire des marqueurs spécifiques dans un échantillon. Des tests par PCR sont en développement. Les techniques par dosage immuno-enzymatique, quant à elles, montrent des sensibilités et des spécificités variables. Enfin, les cultures des expectorations sont déconseillées, puisque l’agent se trouve à l’intérieur des cellules infectées et croît rarement dans les milieux de culture. Le traitement antibiotique de choix est la doxycycline (tableau II11-14) pendant dix jours en cas de confirmation d’infection par C. pneumoniæ. Le traitement empirique en cas de présomption de pneumonie atypique demeure toutefois
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l’azithromycine. Si l’infection ne répond pas à l’antibiothérapie empirique, la doxycycline est alors recommandée. Étant donné la durée des symptômes chez certains patients, un traitement prolongé est parfois nécessaire.
CAS NO 3 M. Pontiac, 65 ans et sans antécédents particuliers, éprouve des douleurs abdominales, des diarrhées et de la fièvre depuis trois jours. Il a commencé à se sentir plus essoufflé depuis hier. Il tousse depuis ce matin et signale des filets hémoptysiques dans des sécrétions blanchâtres. Il dit se sentir épuisé au moindre effort. Il n’a pas de contacts infectieux connus. Il revient cependant d’un voyage à New York où il est resté à l’hôtel. À l’examen physique, le patient est tachypnéique et légèrement tachycarde, mais ses autres signes vitaux sont normaux. L’examen pulmonaire révèle des crépitations et un frottement à droite. Devant un tableau peu rassurant, vous envoyez le patient à l’urgence pour des examens plus poussés. Quel agent atypique peut donner ce genre de tableau clinique ? Comment le diagnostiquer ? Des symptômes gastro-intestinaux précédant un tableau pneumonique doivent faire penser à une infection à Legionnella pneumophila. Dans la collectivité, cette infection se contracte surtout par des sources d’eau contaminées (aérosol, aspiration pulmonaire directe et parfois même lors d’orages !) et a tendance à survenir dans le cadre d’épidémies. Le temps d’incubation est de deux à dix jours. Il est estimé que de 2 % à 9 % des pneumonies extrahospitalières sont attribuables à Legionnella14. Cette infection est plus fréquente chez les personnes âgées, particulièrement chez celles qui souffrent de BPCO. Les fumeurs sont plus à risque de contracter une infection que les non-fumeurs. L’état général des patients est souvent mauvais : symptômes gastrointestinaux (nausées, douleur abdominale, diarrhées), toux, expectorations qui vont en augmentant et fièvre élevée. La radiographie pulmonaire montre toujours un infiltrat ou une opacité, surtout trois jours après le début des symptômes. L’infection à Legionnella est également à envisager chez tout patient revenant d’un voyage avec une pneumonie, car l’organisme se transmet particulièrement par des sources d’eau aérosolisée, comme l’air conditionné des hôtels et des
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bateaux de croisière ainsi que les baignoires à remous. Les symptômes extrapulmonaires sont rares et touchent surtout le cœur (tableau I3,6-9). Chez les patients ayant une infection grave, une atteinte multisystémique (coagulation intravasculaire disséminée, glomérulonéphrite, rhabdomyolyse, taux élevé d’enzymes hépatiques, hyponatrémie) est possible. Plusieurs méthodes de détection peuvent servir à confirmer une infection à Legionnella. La plus répandue est celle de l’antigène urinaire. Ce test rapide (moins de 15 minutes) permet uniquement d’identifier le sérotype 1 qui cause près de 80 % des cas de pneumonies13. Sa sensibilité est de 75 % et sa spécificité, de 99 %13. Il est indiqué chez les patients hospitalisés pour une pneumonie de modérée à grave et chez ceux aux soins intensifs. En plus de l’antigène urinaire, l’Infectious Diseases Society of America recommande une culture des expectorations ou une culture après lavage bronchoalvéolaire. Il existe également des tests de détection par PCR et des tests sérologiques, mais ils ne sont pas aussi efficaces que la détection de l’antigène urinaire et sont donc peu utilisés. Le traitement de première intention contre une pneumonie à Legionnella comprend les macrolides (azithromycine) et les fluoroquinolones respiratoires (tableau II11-14). Aucune étude n’a montré la supériorité d’une des deux classes. Toutefois, les fluoroquinolones seraient associées à un rétablissement plus rapide et auraient moins d’effets indésirables que les macro lides14. Un traitement de dix jours est recommandé, et les antibiotiques par voie intraveineuse sont préconisés dans les premiers jours, surtout en cas de diarrhées pouvant réduire l’absorption des médicaments par voie orale. L’instauration rapide d’une antibiothérapie appropriée est primordiale, car le risque de mortalité est ainsi réduit à moins de 5 %14.
CONCLUSION En présence d’un tableau clinique évocateur de pneumonie, le clinicien doit rester attentif à tout signe ou à tout symptôme pouvant orienter son diagnostic vers une pneumonie à germe atypique. Le traitement alors choisi n’en sera que plus efficace. Après votre journée chargée au service de consultation sans rendez-vous, vous jetez votre masque et allez prendre une bouffée d’air chaud et humide, par un temps caractéristique du mois de juillet ! //
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CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR On doit soupçonner une pneumonie à mycoplasme lorsqu’un jeune patient présente une toux importante, mais peu d’expectorations, peu ou pas de fièvre, des frissons et des manifestations cliniques extrapulmonaires. h Contrairement aux pneumonies à mycoplasme, les infections à Chlamydophila touchent plus souvent les personnes âgées. h Un tableau gastro-intestinal précédant un tableau pneumonique doit faire penser à une infection à Legionnella pneumophila. h
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Date de réception : le 3 janvier 2016 Date d’acceptation : le 21 janvier 2016 Le Dr Jordan Volpato n’a signalé aucun conflit d’intérêts.
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