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Veuillezrdpondrepr6cis6mentaux questionssuivantesconcernantvotre 6tat de sant6. Toutesles indtcationssonl soumisesau secrel.professionnel et aux dispositionsde la protectrondesdonneeset seronttraitees strictement canfidenuel. lllaladiesde la circulationcardiaque: F{Jpertensrcn ! our I non Affectronvah'ulairecard. I oui I non Remplacernent de la vaivulecard.iaque D oui I non Strmulateui cardiaque ü oui I non Endocardrte [--]oui fl non Operationca;diaque ll our [] non Attaques(6pilepsie): Asthmeima.lsiiiesp,.llmon*.irrs: ?;"*uLlesde lE **ilgrietion senguinc Diab€ta: Toxieomanie: Ptraladies desreins: Evanouissment: D ' autresrnalatlies:

Maladiesinfectieuses: SIDA ! oui ! non Hepatrte I our ! non Tuberculose ! our f] non

Allergies/incompatibilit6s: Anesthdsielocale/piqüres ! o u i ! non Antibiouques I o u i I non Antaigiques I o u i ! non Mdtaux:

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Etes-vnus enceinte?

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Est-ceque desradiographiesde vorus Gnt 6töfaiteschezvotre dentisre?

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Dequisquelledate?

je m ' engageä commuruquerimmddratement tout changement pouvantintewenir au coursde la pdriodede traitementau medecin Enplus,jem'engagsäobsen'erlesdatesdeconsultatronconvenuesoubienjem'engageälesannuleraumoins2jours dateftxee.Les datesqui n ' ont pasdie amuldespeuvent€trefacturdespar le mddecin.Jesuisd ' accordevecI ' .n.elrstre*enr dlectronia.ue et le traitementde niesdoniiespersonnelies. le. I

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