SOIREE ZUMBA PARTY

corporels et incorporels que je pourrais causer à autrui au cours de la pratiquede la ZUMBA,. Je certifie être apte a la pratique de la ZUMBA signature :
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SOIREE ZUMBA PARTY au profit de l'association DEBOUT PETIT PIERRE

Bulletin d'inscription ZUMBA (à retourner pour le 1 novembre)

le 18 novembre 2017 de 19h30 à 21h30 prévoir serviettes et bouteille d'eau arrivée ½ h avant début du cours M______________________________________________________________________________ Tél ________________________ émail _________________________________________________________ Nombre de personnes : Adultes :

______ x 10 euros= ______

Enfants (a partir de12 ans) : ______ x 8 euros = ______ Total : _________ Chèque à l'ordre de l'ASSOCIATION DEBOUT PETIT PIERRE À retourner à - Jacques et Agnès PETITGAND,10 rue Arsène Galilée – 54136 BOUXIERES AUX DAMES - ou Évelyne PRUDHOMME – 52F, avenue de Metz – 54320 MAXEVILLE ou Nathalie CUNY je déclare dégager de toutes responsabilités,en cas d'accidents de quelque nature que ce soit ou de dommages sans aucune exception ni réserves liées a la pratique de la ZUMBA, l'association Debout Petit Pierre, je certifie que je suis assuré(e) au titre de ma responsabilité civile vis à vis des tiers et des dommages corporels et incorporels que je pourrais causer à autrui au cours de la pratiquede la ZUMBA, Je certifie être apte a la pratique de la ZUMBA signature :